Trods advarsel om fejldoser fra Sundhedsplatformen: Blev først rettet efter fire måneder

Illustration: wikimedia commons
En ulogisk feature i Sundhedsplatformen førte til, at flere tusinde pilledoser blev printet forkert på medicinglas. Region Hovedstaden blev advaret om fejlen 5. juli, men rettede den først i slutningen af oktober.

113 dage skulle der gå fra den første advarsel, til at den alvorlige receptfejl i Sundhedsplatformens medicinmodul blev rettet. Det skriver DR P4 København.

Den såkaldte fejl førte til, at flere tusinde recepter ikke blev opdateret med en ændret medicindosis, og derfor blev de tilhørende etiketter til patienternes medicinpakninger udskrevet med en forkert dosis. Alene fra maj til oktober i år blev 3.829 etiketter printet med forkert dosis.

Læs også: Sundhedsplatformen printede forkerte pilledoser: Derfor gik det galt

En bruger af Sundhedsplatformen advarede Region Hovedstadens Center for IT, Medico og Telefoni om fejlen allerede den 5. juli, men dengang kunne regionen ikke finde roden til fejlen. Først den 3. oktober kunne Epic, leverandøren bag Sundhedsplatformen, påvise, at fejlen eksisterede. Og først den 25. oktober blev fejlen rettet i både Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Nu bliver forløbet kritiseret fra flere sider, blandt andet af Overlægeforeningens formand, Lisbeth Lintz, regionsrådsmedlem i Region H Jacob Rosenberg (LA) og sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V).

»Graverende fejl som denne bør ikke kunne gå ubemærket hen så længe. Regionerne bør og skal have styr på deres kontrol - længere er den ikke, og det ved jeg, at Styrelsen for Patientsikkerhed også er i dialog med regionerne om,« skriver sundhedsministeren i en mail til DR P4 København.

Læs også: Sundhedsplatformen printer forkert dosis på medicinglas: Kan have skadet patienter

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Kommentarer (10)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
Anne-Marie Krogsbøll

Og én ting er, at man er utroligt længe om at rette en alvorlig fejl - med stor fare for patientsikkerheden. En næsten endnu værre ting er, at man ikke - ja, du læste rigtigt - ikke gik ud og advarede patienterne om risikoen for fejlmedicinering.

Hvordan kan det gå til? Har kynismen ingen grænser? Hvad bilder de sig ind, de høje herrer og damer?

Det er patienternes liv, de sidder og sjusker med. De blev advarede midt i stormen i forbindelse med Rigsrevisonens sønderlemmende rapport - så er forklaringen, at man valgte at sætte egen prestige og stilling over hensynet til patienterne? Eller hvad i alverden er forklaringen på, at man først gik ud og advarede om faren for fejlmedicinering, da man efter 4 måneder endeligt havde fundet fejlen? Kan vi ikke få Version2 til at aftvinge direktionen et svar på det spørgsmål, for det er simpelthen så graverende groft, at det ikke er til at holde ud. Det burde medføre øjeblikkelige fyringer, for de folk er til fare for patienterne.

Historien er for mig endnu et eksempel på at denne ledelse (jeg ved ikke helt, hvor meget man i denne sammenhæng skal regne med til ledelsen) simpelthen ikke er til at stole på . Og sagen rejser jo endnu engang spørgsmålet: "Hvad får vi mere ikke at vide - om patientsikkerheden og om forløbet med beslutningen om at købe Epic SP?

Sagen er så grov, at hemmeligholdelsen af sagen må henregnes under direkte løgnagtighed, når man tager ledelsens udtalelser til offentligheden om patientsikkerheden i SP i betragtning. Så jeg glæder mig til at se direktionens svar på Jacob Rosenbergs spørgsmål vedr. dødsfaldsstatistikken i den periode, som SP har fungeret.

Anne-Marie Krogsbøll

https://www.dr.dk/nyheder/regionale/hovedstadsomraadet/doedsfald-underso...

Jeg håber, at regionerne ikke får lov at frikende sig selv, men at dødsfaldsforløbene (og andre berørte forløb) bliver undersøgt af uvildige. Ledelserne i regionerne har jo allerede vist, at de ikke er til at stole på, når det kommer til SP. Ingen tillid kan genoprettes ved, at man lader dem undersøge sig selv.

Anne-Marie Krogsbøll

https://www.dr.dk/nyheder/regionale/hovedstadsomraadet/sundhedsplatforme...

I P1 Morgen var der flere indslag om Splatformen og sagen, og også interview med Sophie Hæstorp Andersen . Hun gjorde et patetisk forsøg på at forklare, hvordan der kunne gå så lang tid, inden sagen blev opdaget, og hvordan det kunne gå til, at man ved anmeldelsen i sommer konkluderede, at der ikke var tale om en alvorlig fejl. Men hun blev også spurgt, om sagen betød, at hun nu var indstillet på at afvikle SP - og måske begynder stivsindet at smuldre nu - for hun svarede noget i retning af "Nej - ikke umiddelbart" - hvilket jo pludseligt er noget helt andet end de toner, man indtil nu har hørt derfra.

Jeg hørte det - på trods af afvisningen - som begyndende sprækker i den hidtidige fuldstændigt blanke og hidsige afvisning af, at man kunne blive nødt til at afvikle Splatformen. Man er ikke mere helt så skråsikker mere....

Peter I Hansen

Hvis Sundhedsplatformen var et produkt i Føtex ville ingen alligevel købe det og Føtex ville pille det af hylden igen såsnart det gik op for folk hvilken kvalitet der fulgte med.

Er det ikke snart lige meget det hele med det stykke software?

Jeg anerkender at der er nogle der utrætteligt forsøger at udøve førstehjælp til en død omgang software.
Hvis det lykkedes at bringe 'patienten' tilbage til live igen, glæder jeg mig til at se grøntsags-niveauet... der er vist gået mere end 8 minutter nu.

Kom nu videre! Erkend nu bare at man har bestilt en dækgynge men modtaget en lystyacht. Lystyachten kommer aldrig til at kunne anvendes som dækgynge uanset hvor mange opdateringer den får... det ved vi alle.

Hans Nielsen

Lystyachten kommer aldrig til at kunne anvendes som dækgynge uanset hvor mange opdateringer den får... det ved vi alle.

Vel et sprøgmål om hvormange resurcer man vil bruge på det. Hvis man ophugger, ombygger tilkøber og bruger en masse tid og resurse kan man sikket få en noglende lunde fungerende gynge.

Det koster sikkert en masse penge, tid og koster langt mere end et dæk og et stykke reb. Hvis ikke liv og førligheden, så en masse stress og efektivites nedgang i meget langt tid. - Tilgængæld er der ingen politikere i region eller administratioen som mister ansigt, eller skal slå på mål for beslutninger de sidste 5-10 år. --- Det er så rigligt alt tiden, resursene samt måske et enkelt liv his og pis værd. For politikeren og administratione altså.

Chris Bagge

Helt enig,
Der mangler især to ting.
1) At man med det samme problmet er erkendt, gå ud med en advarsel
2) At man med det samme får sporet alle der har været ramt af problemet.

Havde det været spørgsmål om bakterier i en leverpostej så havde handlingen været en hel anden.

Havde det været problemer i en flyvemaskine ....

OPførslen indikerer helt klart at disse myndigheder ikke længere troværdige med at foretage selvkontrol men bør undelægges kontrol fra uvildig tredjepart.

Louise Klint

OPførslen indikerer helt klart at disse myndigheder ikke længere troværdige med at foretage selvkontrol men bør undelægges
kontrol fra uvildig tredjepart.

Fuldstændig enig.

Region H er part i sagen, og, for mig at se, ikke længere en realistisk problemløser.
Jeg synes, at vi har set tilstrækkeligt mange eksempler på det – artiklens anledning burde være dråben – samt på div. sekundære interesser og formål, som også skal opfyldes, hvilket heller ikke har tjent til at løse problemerne. Selvom man muligvis kommunikerer noget andet.

For mig røg den sidste rest af tålmodighed med deres svar til Sundhedsministeren for nylig.
27.09.18: https://www.version2.dk/artikel/minister-gratis-at-skrotte-sundhedsplatf...

Problemet og dets løsning må ud af Regionens hænder.
Den er hverken kapabel eller uvildig.

Louise Klint

Jeg så, rent tilfældigt, at Jørgen Bansler, der er professor på Datalogisk Institut
på Københavns Universitet, er i gang med…

Er p.t. i gang med et forskningsprojekt om mulighederne/begrænsningerne for at tilpasse systemet til lokale behov og arbejdsgange.

29.10.18: https://twitter.com/jpbansler/status/1056825984140435456

Jeg ved ikke, om dette også inkluderer estimat af økonomi, men denne undersøgelse er sådan en slags håb, jeg fæstner lid til i denne endeløse ørkenvandring.

En analyse, som Region H ikke ønskede at foretage (blev nedstemt politisk)
og ej heller er en del af embedsværkets aktuelle Forbedringsplan for
Sundhedsplatformen.

Bansler ”forudsagde”, meget præcist, en række af de problemer hospitalerne står med i dag, dagen inden første go-live i 2016:
20.05.16: http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/ECE3210034/laeger-og-sy...

Jeg håber ikke, det tager lang tid, før han er færdig med undersøgelsen.

Log ind eller Opret konto for at kommentere