Sundhedsplatformen printer forkert dosis på medicinglas: Kan have skadet patienter

Illustration: Morten Egedal
Patientsikkerhedsteam i Region Hovedstaden og Region Sjælland mener, at det kan blive nødvendigt at gennemgå af recepter et år tilbage for at finde fejlbehæftede af hensyn til patientsikkerheden.

3.829 medicinordinationer i Region H og Region Sjælland er ramt af en fejl i Sundhedsplatformen, som har betydet, at der har stået en forkert dosering på etiketten på de medicinglas eller -æsker, der udleveret til patienterne.

Det kan være farligt for patienter, hvis de har fulgt den trykte anvisning på lægemidlet - som altså kan have været forkert - og ikke anvisninger fra hospitalet og den udleverede medicinliste.

Administrationerne i de to regioner har undersøgt og fundet i alt 10 rapporterede såkaldt utilsigtede hændelser, UTHer,som muligvis er betinget af fejlen - og hvor patienter kan være skadet.

Men der er usikkerhed herom, skriver Region Hovedstaden i et brev til regionspolitikerne om sagen (PDF)

»Det er vigtigt, at pointere, at den justerede ordination altid står korrekt på Fælles Medicinkort og i Sundhedsplatformen samt på den medicinliste, der udleveres til patienten på hospitalet. Det er således alene teksten på den medicinlabel, som apoteket sætter på det udleverede lægemiddel, der kan indeholde fejlagtig tekst om dosering, som stammer fra den oprindelige recept,« fortæller koncerndirektør Svend Hartling, Region Hovedstaden, i en meddelelse.

2½ år gammel fejl

Fejlen har eksisteret helt tilbage fra Sundhedsplatformen blev taget i brug på Herlev-Gentofte i maj 2016, men er først opdaget nu, efter en brugerrapportering til regionernes meldesystem Snow. Fejlen indebærer, at nye recepter fejlagtigt kan indeholde tekst om dosering af lægemidlet, som var gældende på en oprindelig og tidligere hospitalsrecept.

Region Hs Akut PatientsikkerhedsTeam (APS-team) vurderer, at det kan blive nødvendigt at gennemgå recepter et år tilbage for at finde de fejlbehæftede af hensyn til patientsikkerheden.

Foreløbig har Sundhedsplatformen udtrukket patientlister med fejlramte recepter/ordinationer for de sidste seks måneder. I den periode er der samlet udstedt 658.054 recepter, og som nævnt er der i de to regioner identificeret 3.829 berørte ordinationer. hvilket svarer til, at 0,6 % af de udstedte recepter.

Efter den første gennemgang skal det vurderes, om der skal samles op på fejlbehæftede recepter helt op til et år bagud.

»Det, vi skal tjekke op på, er, om patienten har fulgt lægens instrukser for medicinændringen, som den også står i Sundhedsplatformen og på Fælles Medicinkort. Finder vi patienter, der har fulgt anvisningen på medicinens label, og således har taget for lidt eller for meget medicin, skal afdelingen tage stilling til, hvordan der skal følges op, herunder om det er nødvendigt at patienten skal indkaldes til kontrol, blodprøver og andet, ligesom recepter skal tilrettes,« siger sundhedsdirektør i Region Sjælland, Leif Panduro.

Ordinationer der af farmakologerne er kategoriseret som højrisiko (ca. 12%) skal inkludere patientkontakt og evt. udredning af mulige følger/ skade, hvis patienten har fulgt instruktionerne på label fra apoteket. Ca. 45% af ordinationerne vurderes at have minimal risiko for patienterne.

Fejlen blev rettet i Sundhedsplatformen i dag, d. 25. oktober.

Sundhedsplatformen har fejlet med medicin før

Det er ikke første gang, at der har været problemer med medicinhåndteringen i Sundhedsplatformen. I august kunne Version2 fortælle, at en enkelte fejlslagen opdatering betød, at der blev hæftet forkerte udløbsdatoer på medicin-ordinationer til mere end 1.000 patienter.

Læs også: Fejl i Sundhedsplatformen gav forkert udløbsdato på 1.400 patienters medicin

I anden sag betød en fejl i Sundhedsplatformen, at en patient fik dobbelt dosis antipsykotisk medicin over en hel weekend.

Læs også: Læger: Sundhedsplatformen årsag til fejlmedicinering af psykisk syg

Den seneste fejl er anmeldt til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er d.d. sendt en orientering til apoteker, praksissektor og kommuner, oplyser regionen.

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Følg forløbet
Kommentarer (19)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
Anne-Marie Krogsbøll

"Patientsikkerhedsteam i Region Hovedstaden og Region Sjælland mener, at det kan blive nødvendigt at gennemgå af recepter et år tilbage for at finde fejlbehæftede af hensyn til patientsikkerheden."

Hvor mange millioner kommer det til at koste?

Jeg går ud fra, at det er samme historie som den med, at patienter kan have taget dobbelt dosis paracetamol, fordi "nogen" sat systemet til automatisk at rette i lægernes ordinationer? I så fald: Hvorfor er der overhovedet en funktion i SP, som giver "nogen" mulighed for at rette i lægernes ordinationer, når dette - så vidt jeg ved - er ulovligt?

Og hvorfor er det endnu ikke - der er vel gået omkring et par uger - kommet frem, hvem der har foretaget denne ændring i systemet? Man må vel gå ud fra, at noget så følsomt som medicinordinationer altid logges, så det burde være let at finde ud af, hvem der har foretaget ændringen? hvis dette mod forventning ikke logges, så må vi da i den grad frygte for, hvad der mere ikke logges?

https://www.berlingske.dk/laesere/farlige-problemer-med-sundhedsplatformen
https://www.berlingske.dk/laesere/farlige-problemer-med-sundhedsplatformen

Hvis det er en ny historie, så er det da endnu værre...

Louise Klint

1) Af Regionens pressemeddelelse og redegørelse til politikerne angives kun
en risikovurdering for cirka halvdelen af de 3.829 fejlbehæftede ordinationer:

Ordinationer der af farmakologerne er kategoriseret som
højrisiko (ca. 12%)

Samt

Ca. 45% af ordinationerne vurderes at have minimal risiko
for patienterne.

Hvorledes er risikoen for de resterende 43%?

Fejlen viser sig på klistermærkaten på patientens medicinpakke,
og giver på den måde patienten forkert besked.

2) Fejlen sker, når ordinationer ændres og fornys i samme arbejdsgang.
Derfor ville det være mere relevant, hvis Region H angav, hvor stor en andel,
de fejlbehæftede ordinationer udgør af de fornyede recepter i perioden
(frem for, af periodens totale antal recepter, i alt 0,6%).
Det ville være mere retvisende.
Arbejdsgangen er jo en relativt gængs, ikke ualmindelig procedure.
(At ændre dosis og forny recepten samtidig).

3) Der har været knapt 4000 fejlbehæftede ordinationer, i de to regioner,
det seneste 1/2 år.
Hvad er det totale antal fejlbehæftede ordinationer, der er registeret,
gennem de næsten 2,5 år fejlen har eksisteret?
(Cirka 19.000?)

Hvor mange patienter er, og har været, berørt af fejlen?
Og dermed i risiko for fejlmedicinering.
Det vil være relevant at få oplyst, mener jeg.

(Man kender efterhånden sine lopper på gangen…)

Malthe Høj-Sunesen

Man har tidligere set så simple fejl i programmer (omend de normalt fanges i test inden et deploy). Jeg kender ikke M godt nok til at kunne gennemskue om man kan lave en lige så simpel fejl deri; men udledt fra Louise Klints kommentar, er der nok nærmere tale om et flag som fejlfortolkes snarere end en dato, og en test som ikke tog højde for det fejlende scenarie.

Anne-Marie Krogsbøll

"Fejlen blev rettet i Sundhedsplatformen i dag, d. 25. oktober"

Men hvornår blev den opdaget? Det er lidt mærkeligt, at det ikke fremgår af pressemeddelelsen. Og da den lyder som om, man har nået at undersøge, regne og tænke lidt, kan man da mistænke, at man ikke har opdaget fejlen d. 25. oktober?

I givet fald: Hvorfor er det ikke meldt ud med det samme - af hensyn til patienterne?

Anne-Marie Krogsbøll

Der står ikke noget om at patienterne ikke er blevet kontaktet før d. 25 oktober, blot at fejlen softwareteknisk er blevet rettet i går.


Du har ret, Michael Aggerholm, det står der ikke noget om. Men det fremgår, at man ikke har overblik over, hvor omfattende fejlen er (sådan læser jeg det i hvert fald, siden man måske må gå recepter igennem et år tilbage), så man ved vel så ikke, hvem man skal kontakte direkte? Og fra bekendte i Region H ved jeg, at man i hvert fald ikke har meldt det bredt ud - og det ville vel være nærliggende at melde ud, at patienter selv for en sikkerheds skyld skal kontrollere doseringen, indtil man har fuldt overblik over, hvilke recepter der kan være tale om.

Anne-Marie Krogsbøll

https://politiken.dk/indland/art6797298/Sundhedsplatformen-har-f%C3%B8rt...
Af denne artikel fremgår følgende:
"Koncerndirektør i Region Hovedstaden Svend Harling fortæller, at de patienter, som it-fejlen har berørt, vil blive kontaktet. "
Så man har altså ikke kontaktet patienterne endnu....
"Fejlen har stået på siden Sundhedsplatformen blev lanceret på Herlev-Gentofte Hospital i marts 2016.
Men først den 25. oktober - altså torsdag - blev fejlen rettet. Det skete, efter at en læge indberettede problemet."

Så hvornår indberettede lægen problemet?

Medicineringsfejl fra SP vedr. paracetamol (åbenbart en anden sag):
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstade...

Medicineringsfejl fra SP vedr. kræftmedicin:
https://www.tveast.dk/artikel/sundhedsplatformen-kan-have-kostet-en-pati...

Medicineringsfejl vedr. udløbsdatoer (se artiklen): "I august kunne Version2 fortælle, at en enkelte fejlslagen opdatering betød, at der blev hæftet forkerte udløbsdatoer på medicin-ordinationer til mere end 1.000 patienter."

Det skræmmende er jo, at SP har været i gang i 2 1/2 år - men de pågældende fejl er først blevet opdaget gennem de seneste måneder. Hvordan i al verden kan det gå til? Det giver da i meget høj grad anledning til bekymring over, hvor meget styr man i det hele taget har på, hvad der foregår i maven på SP? Jeg bliver i hvert fald tiltagende utryg, både mht. patientsikkerheden og mht. vore sundhedsdata.

Louise Klint

Jeg mener, at det efterhånden er let at se, hvad der står, og hvad, der ikke står.

At se, hvad Regionen siger, og hvad de ikke siger.
Hvilke oplysninger de afgiver, og hvilke, der mangler, som du selv er inde på.

Når man fx sammenligner de 3.829 fejlbehæftede ordinationer med
det samlede antal recepter (som Regionen gør i deres orientering til politikerne og til pressen) bliver %-satsen mindre.
Og så fremstår fejlen mere ubetydelig.
Dette sker fuldt bevidst, bl.a. via de professionelle medarbejdere
i Center For Kommunikation.

Tilsvarende har vi oplevet mange opfindsomme omskrivninger fra deres hånd siden maj 2016, hvor Sundhedsplatformen blev sat i søen.
(Jeg er ved at samle nogle eksempler sammen til ”Bullshit Bingo”-bloggen,
andetsteds her :)).

Lars Christensen

Hovedargumentet for at spytte en hulens masse penge i en stump software kaldet "Sundhedsplatformen" var, at med Sundhedsplatformen undgå vi alle de fatale menneskelige fejl.
Dette argument blev gentaget i en uendelighed af både Sælgeren og udvikleren samt ikke at forglemme de offentlige advisory-boards, som netop skulle garantere en fornuftig investering af de fælles skattemidler.

Citat "»Det er vigtigt, at pointere, at den justerede ordination altid står korrekt på Fælles Medicinkort og i Sundhedsplatformen samt på den medicinliste, der udleveres til patienten på hospitalet. Det er således alene teksten på den medicinlabel, som apoteket sætter på det udleverede lægemiddel, der kan indeholde fejlagtig tekst om dosering, som stammer fra den oprindelige recept,« fortæller koncerndirektør Svend Hartling, Region Hovedstaden, i en meddelelse." citat slut

Når koncerndirektøren udtaler sig som han gør, så burde vi måske lige klippe sagen ud i pap! Medicin hopper ikke selv ud pakningen - et menneske (især i hjemmet- hvor det sjældent er en læge) læser hvor meget patienten skal have - og hvis info på pakningen er forkert, så hjælper det ikke, at info er korrekt på internettet, på sundhedsplatformen etc. Det må selv en koncerndirektør kunne forstå. Hvornår får vi fælles ansvarsregler i Danmark?

Louise Klint

Sundhedsplatformens fejl i forbindelse med medicinhåndteringen er mangfoldige.

Medarbejderne har råbt vagt i gevær siden starten, og der har været mange sager i pressen, jeg har selv en lang række artikler fra de seneste 2,5 år.
Nogle fejl har eksisteret siden starten og får lov til at ske igen og igen.

Det drejer sig især om fejl afledt af de lange og komplicerede arbejdsgange,
som betyder, at hver ordination skal godkendes og registreres flere forskellige steder, før den bliver gældende.
Af artiklen fremgår det, at der er udskrevet mere end 600.00 recepter i Region H og Sjælland, det seneste 1/2 år. Det er på den vis let at forstå, hvor ofte lægerne skal
være på vagt, i forhold til patienternes sikkerhed, ifm. medicinudskrivning.

Fejl i overgangene: Når patienter flyttes mellem afsnit og afdelinger, sker det,
at deres medicin slettes helt i systemet (seponeres) eller doserne fordobles,
så patienter får for meget medicin.
Det er i sagens natur risikabelt for den, det går ud over.

Version 2 har bl.a. beskrevet hvordan en patient fik dobbelt dosis antipsykotisk medicin over en hel weekend, ligesom både Dagens Medicin og Ugeskrift For Læger har bragt bekymrende eksempler fra læger, der har forsøgt at råbe Regionsledelserne op. Dagbladene har dækket det, og P1 havde igen i sommer en debat med meget markante opråb fra overlæger direkte til en regionspolitiker og administrationen.
https://www.dr.dk/radio/p1/p1-debat/p1-debat-2018-07-25

En patient døde i foråret, på Sjællands Universitetshospital i Roskilde, fordi
medicinen forsvandt i IT-systemet.
http://ugeskriftet.dk/nyhed/styrelsen-patientsikkerhed-opruster-overvagn...

Denne fejl, med fordobling eller sletning af medicin, har været rapporteret,
igen og igen, siden starten i 2016.

Der er de fejl, som ikke kan ses i Sundhedsplatformen:
Dette gælder den aktuelle sag, som netop er opdaget på knapt 4000 ordinationer, hvor fejlen kun kan ses på mærkaten på patientens medicin, og dermed giver patienten forkert besked om dosering.
En fejl, der også har eksisteret siden 2016.

Og så er der de fejl, der opstår, når Sundhedsplatformen sættes til
automatisk at ændre i patienternes recepter
:
Altså automatisk ændre på de medicindoser, som lægerne udskriver til patienterne.
Det er også sket flere gange (jeg beskriver det nedenfor).

Det er gået alt alt for vidt.

Anne-Marie Krogsbøll

Medarbejderne har råbt vagt i gevær siden starten, og der har været mange sager i pressen, jeg har selv en lang række artikler fra de seneste 2,5 år.
Nogle fejl har eksisteret siden starten og får lov til at ske igen og igen.


Tak for korrektion, Louise Klint, jeg har åbenbart glemt disse sager - men jeg husker dog, at lægerne vedblivende har råbt op om, at de hele tiden er nødt til at tjekke, om ordinationerne er kommet uskadt frem til modtageren. Men det er i hvert fald bekymrende, at der bliver ved med at komme sådanne nye fejl frem efter flere år - jeg synes, at det er som om, de bliver værre og værre.

Louise Klint

Den fejl, Anne-Marie Krogsbøll er inde på øverst (1. kommentar)
er anderledes end dagens aktuelle og handler om, at Sundhedsplatformen er sat til automatisk at ændre på medicindoserne i patienternes recepter.
Dette er også sket før:

Politiken afdækkede for 2 uger siden, hvordan 3.134 patienter, i Region Hovedstaden og Sjælland, har været i risiko for medicinforgiftning i august og september i år.
Fordi nogen (hvem?) havde sat Sundhedsplatformen til
automatisk at ændre på medicindoserne i patienternes recepter.

Det gjaldt det smertestillende stof paracetamol, vi kender som fx Panodil og Pamol, der normalt udskrives i piller med 500 mg, og det er en fast, indgroet praksis at bede patienterne tage 2 piller ad gangen, op til fire gange dagligt.
Men igennem 6 uger, fra 17. august til 28. september, ændrede Sundhedsplatformen automatisk recepterne til, at pillerne skulle indeholde dobbelt så meget paracetamol, og så skulle patienterne kun tage 1 pille ad gangen.

Stoffet kan give leverskader, hvis man får mere end 6 gram i døgnet, og 4 patienter er blevet indlagt og har fået modgift.
Det var Giftlinjen, der opdagede problemet, da de i september fik flere henvendelser fra patienter, der gennem et par uger havde taget 8 gram i døgnet. Region Sjælland orienterede Styrelsen For Patientsikkerhed, straks fejlen var opdaget.

Det er umiddelbart ikke lovligt at ændre på en læges recept.
Styrelsen er nu i gang med at opklare sagen, afklare hvem, der er ansvarlig og vurdere om der er sket lovbrud.
I alt er 3.134 patienter berørt; 2.224 i Region Hovedstaden og 910 i Region Sjælland.
12.10.18: https://politiken.dk/indland/art6770002/Sundhedsplatform-p%C3%A5-vildspo...

Det fremgår ikke af artiklen, men jeg kan se, at akkurat den samme fejl
har hersket før, for 1,5 år siden, i marts 2017.

11.04.17: http://politiken.dk/indland/art5909027/Sundhedsplatform-udskrev-forkerte...

Dengang fik 50 patienter i Region Hovedstaden udskrevet medicin i for høje eller for lave doser. Fordi Sundhedsplatformen var sat til
automatisk at ændre på medicindoserne, når lægerne udskrev patienterne efter en indlæggelse.
Sådan at en dosis på fx 500 mg om dagen automatisk blev omregnet til 1 pille
i patientens recept, selvom det måske skulle have været 2 piller à 250 mg.

Ifølge Politiken blev fejlen dengang indberettet til Styrelsen For Patientsikkerhed.
Og der blev relativt hurtigt reageret, men 1.210 recepter måtte tjekkes efter af
lægerne, og 50 patienter kontaktes, hvoraf en ældre patient, der fik hjælp af
hjemmeplejen, havde været i risiko.

Region Hovedstadens administration fortalte derefter politikerne, at der nu var
indført skærpede kontrolforanstaltninger, når der indføres nye,
automatiske procedurer:

Det fremgår af orienteringen til medlemmerne af regionsrådet, at
regionen har indført en skærpet kontrol, når der indføres nye
automatiske procedurer i Sundhedsplatformen.
Der skal fremover ske en afprøvning af, at systemet fungerer
hele vejen fra start til slut, så det sikres, at resultatet er korrekt
for den enkelte patient.
Og denne kontrol skal foretages, før systemet tages i brug
.

^^ Dette lader således ikke til at være tilfældet.

Hvis Regionen havde indført skærpet kontrol, ville fejlen jo ikke kunne gentage sig,
og være til fare for 3.134 patienter, som det er sket nu igen, i august og september i år.

Det må få en ende nu.

Log ind eller Opret konto for at kommentere