3.829 medicinordinationer i Region H og Region Sjælland er ramt af en fejl i Sundhedsplatformen, som har betydet, at der har stået en forkert dosering på etiketten på de medicinglas eller -æsker, der udleveret til patienterne.
Det kan være farligt for patienter, hvis de har fulgt den trykte anvisning på lægemidlet - som altså kan have været forkert - og ikke anvisninger fra hospitalet og den udleverede medicinliste.
Administrationerne i de to regioner har undersøgt og fundet i alt 10 rapporterede såkaldt utilsigtede hændelser, UTHer,som muligvis er betinget af fejlen - og hvor patienter kan være skadet.
Men der er usikkerhed herom, skriver Region Hovedstaden i et brev til regionspolitikerne om sagen (PDF)
»Det er vigtigt, at pointere, at den justerede ordination altid står korrekt på Fælles Medicinkort og i Sundhedsplatformen samt på den medicinliste, der udleveres til patienten på hospitalet. Det er således alene teksten på den medicinlabel, som apoteket sætter på det udleverede lægemiddel, der kan indeholde fejlagtig tekst om dosering, som stammer fra den oprindelige recept,« fortæller koncerndirektør Svend Hartling, Region Hovedstaden, i en meddelelse.
2½ år gammel fejl
Fejlen har eksisteret helt tilbage fra Sundhedsplatformen blev taget i brug på Herlev-Gentofte i maj 2016, men er først opdaget nu, efter en brugerrapportering til regionernes meldesystem Snow. Fejlen indebærer, at nye recepter fejlagtigt kan indeholde tekst om dosering af lægemidlet, som var gældende på en oprindelig og tidligere hospitalsrecept.
Region Hs Akut PatientsikkerhedsTeam (APS-team) vurderer, at det kan blive nødvendigt at gennemgå recepter et år tilbage for at finde de fejlbehæftede af hensyn til patientsikkerheden.
Foreløbig har Sundhedsplatformen udtrukket patientlister med fejlramte recepter/ordinationer for de sidste seks måneder. I den periode er der samlet udstedt 658.054 recepter, og som nævnt er der i de to regioner identificeret 3.829 berørte ordinationer. hvilket svarer til, at 0,6 % af de udstedte recepter.
Efter den første gennemgang skal det vurderes, om der skal samles op på fejlbehæftede recepter helt op til et år bagud.
»Det, vi skal tjekke op på, er, om patienten har fulgt lægens instrukser for medicinændringen, som den også står i Sundhedsplatformen og på Fælles Medicinkort. Finder vi patienter, der har fulgt anvisningen på medicinens label, og således har taget for lidt eller for meget medicin, skal afdelingen tage stilling til, hvordan der skal følges op, herunder om det er nødvendigt at patienten skal indkaldes til kontrol, blodprøver og andet, ligesom recepter skal tilrettes,« siger sundhedsdirektør i Region Sjælland, Leif Panduro.
Ordinationer der af farmakologerne er kategoriseret som højrisiko (ca. 12%) skal inkludere patientkontakt og evt. udredning af mulige følger/ skade, hvis patienten har fulgt instruktionerne på label fra apoteket. Ca. 45% af ordinationerne vurderes at have minimal risiko for patienterne.
Fejlen blev rettet i Sundhedsplatformen i dag, d. 25. oktober.
Sundhedsplatformen har fejlet med medicin før
Det er ikke første gang, at der har været problemer med medicinhåndteringen i Sundhedsplatformen. I august kunne Version2 fortælle, at en enkelte fejlslagen opdatering betød, at der blev hæftet forkerte udløbsdatoer på medicin-ordinationer til mere end 1.000 patienter.
I anden sag betød en fejl i Sundhedsplatformen, at en patient fik dobbelt dosis antipsykotisk medicin over en hel weekend.
Den seneste fejl er anmeldt til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er d.d. sendt en orientering til apoteker, praksissektor og kommuner, oplyser regionen.
...men det er dyrt at lave god journalistik. Derfor beder vi dig overveje at tegne abonnement på Version2.
Digitaliseringen buldrer derudaf, og it-folkene tegner fremtidens Danmark. Derfor er det vigtigere end nogensinde med et kvalificeret bud på, hvordan it bedst kan være med til at udvikle det danske samfund og erhvervsliv.
Og der har aldrig været mere akut brug for en kritisk vagthund, der råber op, når der tages forkerte it-beslutninger.
Den rolle har Version2 indtaget siden 2006 - og det bliver vi ved med.
