Sundhedsplatformen laver koks i medicin igen: Bytter rundt på to lægemidler

Illustration: Region Sjælland
Fejl i det udskældte it-system Sundhedsplatformen medførte forkert ordination af medicin til patienter med lavt stofskifte.

Ambulante patienter med lavt stofskifte er blevet berørt af en fejl i Sundhedsplatformen. It-systemet, som Region Hovedstaden og Region Sjælland bruger til patienthåndtering, har ordineret lægemidlet Euthyrox til patienter, mens de har troet, at de skulle have Eltroxin.

Det skriver DR.

De to lægemidler har samme indholdsstof, men kan give forskellige bivirkninger. Man fandt frem til 14 berørte patienter ved at gennemgå alle lister over relevante ordinationer.

Problemstillingen opstod den 3. juni 2019, da Eltroxin udgik af markedet, og Euthyrox overtog det nedlagte varenummer i Sundhedsplatformen. Det medførte, at ambulante patienter risikerede at få Euthyrox i stedet for Eltroxin, når ordinationen skete via Sundhedsplatformen.

»Så snart vi opdagede fejlen, blev den rettet, så den ikke optræder igen,« siger formanden for Region Hovedstadens Akut Patientsikkerhedsteam, Kristian Antonsen, til DR.

Læs også: Patient døde efter mangelfuld behandling: Medicin forsvandt i Sundhedsplatformen

Ingen af de berørte patienter har oplevet bivirkninger, men det er langtfra første gang, at fejl i Sundhedsplatformen giver problemer for patienter. Fejl i det udskældte it-system har tidligere medført forkerte pilledoser og forkerte udløbsdatoer på lægemidler.

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Følg forløbet
Kommentarer (12)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
Lars Skovlund

Det har fået så meget skældud, at jeg efterhånden spørger mig selv: Er det en del af Epic, eller er det en overbygning som man har fået de danske konsulenter til at lave i hast? Genbrug af varenumre? Hvor stammer sådan en bøf mon fra...

  • 6
  • 0
Anne-Marie Krogsbøll

Computerworld har i dag denne nyhed om kriselignende økonomiske tilstande hos NNIT:
https://www.computerworld.dk/art/248500/nnit-topchef-efter-katastrofe-re...
https://www.computerworld.dk/art/248501/katastrofen-lurer-her-er-de-fire...
https://www.computerworld.dk/art/248502/nnit-aktien-styrtdykker-ejere-ha...
(jeg har ikke abonnement, så jeg ved ikke, hvad der gemmer sig længere inde i artiklerne)

Så vidt jeg husker, har NNIT store interesser i Sundhedsplatformen - og omvendt?

Så hvad sker der med Splatformen, hvis NNIT ligefrem krakker? Hvor hårdt har man bundet sig op på dem? Er der nogen, som kan tage over? Eller kan der nu også forudses krise i Splatformen?

  • 1
  • 5
Jens Beltofte

Hvis nu (ved ikke om det er tilfældet) at varenummeret benyttes som reference på recepter, medicinmodul og andre steder, er det vel ikke en fejl i Sundhedsplatformen hvis man aktivt vælger at genbruge varenummeret på det nye præparat?

Reelt burde man vel oprette det nye præparat som et nyt varenummer og manuelt flytte folk over på det nye præparat evt. efter en konsultation med patienten.

Måske jeg ikke forstår mig på Sundhedsplatformen.

En anden fed ting ved Sundhedsplatformen og RH. De underviser stadig nye medarbejdere i den gamle version af SP, da deres version til undervisning ikke blev opdateret tilbage i Q1 eller hvornår de var de gik live med den nye version af SP. Dvs. at nye medarbejdere undervises i den første version af SP og ikke den nye der er ændret væsentlig. Yes, min kæreste var på kursus i SP i starten af august.....

  • 11
  • 0
Mogens Lysemose

Det her er virkelig i småtingsafdelingen. Når man henter medicin på apoteket spørger de altid om man vil have det billigste medicin med samme aktivstof. Det er det samme her. Er det virkelig så vigtigt om det er Panodil, pinex eller palmol man får, når de alle sammen indeholder 500mg paracetamol?
De ganske få patienter der oplever forskel på forskellige tablethjælpestoffer kan nok godt selv holde styr på hvad de plejer at få.

  • 3
  • 0
Hans Nielsen

Det her er virkelig i småtingsafdelingen


Er det ?
Måske er det her, kun en lille fejl mellem 2 næsten ens lægemidler.

Men hvis man bruger tilsvarende metode, springer over hvor gærdet er lavest i sådan sager. I stedet for bare at lave det rigtige.

Så kunne et hjælpe midlel, jo være et som kunne give allergisk shock.
Hvis patienten er svag, som en kraft patient eller en person på intensiv.
Så kunne det jo uheldivis dræbe en patient, og vedkommen som fik midlet kunne måske ikke selv være nærværende nok til at opdage det.

Eller hvad hvis det var 2 typer af antibiotika, hvor det nye var pensilin.
Og en patient var overfølsom over for det ?

Så en lille fejl, lidt extra kemo skader helle ikke vel ?

  • 5
  • 1
Denny Christensen

Umiddelbart virker funktionaliteten fin, genbrug et varenr og slip for at opdatere en masse andet, hvis midler umiddelbart kan erstattes.

Det er for mig at se ikke en teknisk fejl.
Såfremt det bruges dumt, man kunne udskifte paracetamol med østrogen, så er det en menneskelig handling og ikke et system koks.

  • 0
  • 0
Mogens Lysemose

hvad hvis det var 2 typer af antibiotika, hvor det nye var pensilin.
Og en patient var overfølsom over for det ?

Du forestiller dig en masse ubegrundede skrækeksempler, men det er jo ikke det det handler om! Ifølge artiklen erstattede systemet medicinens aktivstof 1:1:
http://min.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/628

Patienterne har fået præcis samme aktivstof bare i forskellige indpakninger.
Du løber en meget større risiko ved at købe rugbrød af et andet mærke end du plejer.

Ja der har været mange utilgivelige fejl i sundhedsplatformen, men den her har efter min bedste vurdering ingen praktisk betydning.

  • 0
  • 0
Kenneth R.B.

Jeg er som sådan enig med dig Mogens.

Det som er lidt underligt er dog at Eltroxin som sådan ikke er udgået, det er kun varenummer 596575, man kan stadig få 100 mikrogram udgave fra Orifarm, Aspen Nordic og Paranova, så systemet (SP) skulle vel foreslå et af dem først og fremmest?

Udover det, når man søger på 596575 på medicinpriser.dk, så er det stadig Eltroxin, og ikke det andet.

Det er svært at vurdere hvor fejlen har været, når journalisten tydeligvis ikke har gravet dybere i det, men blot ageret talerør.

  • 2
  • 0
Louise Klint

Der kommer tilsyneladende en rapport fra ekspertrådet i dag:
https://politiken.dk/indland/art7334294/Reparation-af-Sundhedsplatformen...

Den må vi se nærmere på, når den foreligger.
Politiken skriver – foreløbigt – at ekspertrådets konklusion er at:

Der skal tages helt andre midler i brug, hvis de sjællandske regioners it-system, Sundhedsplatformen, skal komme til at fungere tilfredsstillende, og lægernes og sygeplejerskernes tillid til Sundhedsplatformen skal genskabes.

Der har manglet en klar plan.
Der har manglet udmeldinger fra ledelsen.
Det er uklart, hvem der bestemmer.
Det amerikanske selskab Epic har ikke deltaget aktivt nok.
Regionens it-afdeling har slet ikke været indrettet til at løse opgaven, og det har taget alt for lang tid at rette fejl og gennemføre forbedringer.

  • 1
  • 0
Camilla Bang

Man kan ikke altid bare bytte om på medicinen, selvom der umiddelbart er samme mængde virksom medicin i en tablet. Det kan fx være coating (overfladebehandling) eller bindemiddel i en tablet, som gør at stoffet optages anderledes eller andre forhold, som resulterer at bivirkningerne er anderledes. Der er fx en gammel historie med noget hjertemedicin, hvor anden coating gav alvorlige problemer.

Normalt kan lægen skrive på recepten, hvis det skal være bestemt medicin.
Men hvis SP automatisk bytter om, uden nogen ved det, er det ikke i orden.

  • 2
  • 0
Log ind eller Opret konto for at kommentere
IT Company Rank
maximize minimize