Sundhedsplatformen laver koks i medicin igen: Bytter rundt på to lægemidler
Ambulante patienter med lavt stofskifte er blevet berørt af en fejl i Sundhedsplatformen. It-systemet, som Region Hovedstaden og Region Sjælland bruger til patienthåndtering, har ordineret lægemidlet Euthyrox til patienter, mens de har troet, at de skulle have Eltroxin.
De to lægemidler har samme indholdsstof, men kan give forskellige bivirkninger. Man fandt frem til 14 berørte patienter ved at gennemgå alle lister over relevante ordinationer.
Problemstillingen opstod den 3. juni 2019, da Eltroxin udgik af markedet, og Euthyrox overtog det nedlagte varenummer i Sundhedsplatformen. Det medførte, at ambulante patienter risikerede at få Euthyrox i stedet for Eltroxin, når ordinationen skete via Sundhedsplatformen.
»Så snart vi opdagede fejlen, blev den rettet, så den ikke optræder igen,« siger formanden for Region Hovedstadens Akut Patientsikkerhedsteam, Kristian Antonsen, til DR.
Ingen af de berørte patienter har oplevet bivirkninger, men det er langtfra første gang, at fejl i Sundhedsplatformen giver problemer for patienter. Fejl i det udskældte it-system har tidligere medført forkerte pilledoser og forkerte udløbsdatoer på lægemidler.
- Danmarks praktiserende læger ligger stadig i front på sundheds-it i EU
- Denne artikel
- Risiko for fejlmedicinering: Problemer med Sundhedsplatformen betyder, at medicinkort ikke bliver opdateret
- 2018: Et turbulent år, hvor Sundhedsplatformen bed sig fast
- Fejl i Sundhedsplatformen vokser: Flere patienter kan være ramt af overdosering
- Sundhedsplatformen printede forkerte pilledoser: Derfor gik det galt
- Patient døde efter mangelfuld behandling: Medicin forsvandt i Sundhedsplatformen
- emailE-mail
- linkKopier link

...men det er dyrt at lave god journalistik. Derfor beder vi dig overveje at tegne abonnement på Version2.
Digitaliseringen buldrer derudaf, og it-folkene tegner fremtidens Danmark. Derfor er det vigtigere end nogensinde med et kvalificeret bud på, hvordan it bedst kan være med til at udvikle det danske samfund og erhvervsliv.
Og der har aldrig været mere akut brug for en kritisk vagthund, der råber op, når der tages forkerte it-beslutninger.
Den rolle har Version2 indtaget siden 2006 - og det bliver vi ved med.
Fortsæt din læsning
- Sortér efter chevron_right
- Trådet debat
Sundhedsfaglig (eller sundhedsfarlig (?)) vicedirektør i det akutte patientsikkerhedsteam, Thomas Houe, mener at der ikke er grund til at være bekymret, han kalder det en potentiel risiko. »I de tilfælde, hvor det er andre end patienten selv, der hælder medicinen op, kan man ikke udelukke, at det foretages efter det, der står i Det Fælles Medicinkort.«
Herregud da, en dobbelt portion potentielt livsfarlig medicin - hvem bekymrer sig om det? åbenbart ikke Thomas Houe.
- more_vert
- insert_linkKopier link
Man kan ikke altid bare bytte om på medicinen, selvom der umiddelbart er samme mængde virksom medicin i en tablet. Det kan fx være coating (overfladebehandling) eller bindemiddel i en tablet, som gør at stoffet optages anderledes eller andre forhold, som resulterer at bivirkningerne er anderledes. Der er fx en gammel historie med noget hjertemedicin, hvor anden coating gav alvorlige problemer.
Normalt kan lægen skrive på recepten, hvis det skal være bestemt medicin. Men hvis SP automatisk bytter om, uden nogen ved det, er det ikke i orden.
- more_vert
- insert_linkKopier link
Den må vi se nærmere på, når den foreligger.
Politiken skriver – foreløbigt – at ekspertrådets konklusion er at:
Der er åbenbart købt en F1, her taler vi ikke om top 10, i stedet for den mindre lastbil man skulle bruge.
- more_vert
- insert_linkKopier link
Der kommer tilsyneladende en rapport fra ekspertrådet i dag:https://politiken.dk/indland/art7334294/Reparation-af-Sundhedsplatformen-er-hastesag
Den må vi se nærmere på, når den foreligger. Politiken skriver – foreløbigt – at ekspertrådets konklusion er at:
Der skal tages helt andre midler i brug, hvis de sjællandske regioners it-system, Sundhedsplatformen, skal komme til at fungere tilfredsstillende, og lægernes og sygeplejerskernes tillid til Sundhedsplatformen skal genskabes.</p>
<p>Der har manglet en klar plan.
Der har manglet udmeldinger fra ledelsen.
Det er uklart, hvem der bestemmer.
Det amerikanske selskab Epic har ikke deltaget aktivt nok.
Regionens it-afdeling har slet ikke været indrettet til at løse opgaven, og det har taget alt for lang tid at rette fejl og gennemføre forbedringer.
- more_vert
- insert_linkKopier link
Jeg er som sådan enig med dig Mogens.
Det som er lidt underligt er dog at Eltroxin som sådan ikke er udgået, det er kun varenummer 596575, man kan stadig få 100 mikrogram udgave fra Orifarm, Aspen Nordic og Paranova, så systemet (SP) skulle vel foreslå et af dem først og fremmest?
Udover det, når man søger på 596575 på medicinpriser.dk, så er det stadig Eltroxin, og ikke det andet.
Det er svært at vurdere hvor fejlen har været, når journalisten tydeligvis ikke har gravet dybere i det, men blot ageret talerør.
- more_vert
- insert_linkKopier link
hvad hvis det var 2 typer af antibiotika, hvor det nye var pensilin.
Og en patient var overfølsom over for det ?
Du forestiller dig en masse ubegrundede skrækeksempler, men det er jo ikke det det handler om! Ifølge artiklen erstattede systemet medicinens aktivstof 1:1:http://min.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/628
Patienterne har fået præcis samme aktivstof bare i forskellige indpakninger. Du løber en meget større risiko ved at købe rugbrød af et andet mærke end du plejer.
Ja der har været mange utilgivelige fejl i sundhedsplatformen, men den her har efter min bedste vurdering ingen praktisk betydning.
- more_vert
- insert_linkKopier link
Umiddelbart virker funktionaliteten fin, genbrug et varenr og slip for at opdatere en masse andet, hvis midler umiddelbart kan erstattes.
Det er for mig at se ikke en teknisk fejl. Såfremt det bruges dumt, man kunne udskifte paracetamol med østrogen, så er det en menneskelig handling og ikke et system koks.
- more_vert
- insert_linkKopier link
https://nyheder.tv2.dk/samfund/2019-08-14-25-patienter-har-ved-en-fejl-faet-for-meget-kemoterapi
På grund af en fejl i IT, og nye rutiner. Er forklaringer
Der må også være sunhedsplatformen ikke ?
- more_vert
- insert_linkKopier link
Er det ? Måske er det her, kun en lille fejl mellem 2 næsten ens lægemidler.Det her er virkelig i småtingsafdelingen
Men hvis man bruger tilsvarende metode, springer over hvor gærdet er lavest i sådan sager. I stedet for bare at lave det rigtige.
Så kunne et hjælpe midlel, jo være et som kunne give allergisk shock. Hvis patienten er svag, som en kraft patient eller en person på intensiv. Så kunne det jo uheldivis dræbe en patient, og vedkommen som fik midlet kunne måske ikke selv være nærværende nok til at opdage det.
Eller hvad hvis det var 2 typer af antibiotika, hvor det nye var pensilin. Og en patient var overfølsom over for det ?
Så en lille fejl, lidt extra kemo skader helle ikke vel ?
- more_vert
- insert_linkKopier link
Det her er virkelig i småtingsafdelingen. Når man henter medicin på apoteket spørger de altid om man vil have det billigste medicin med samme aktivstof. Det er det samme her. Er det virkelig så vigtigt om det er Panodil, pinex eller palmol man får, når de alle sammen indeholder 500mg paracetamol? De ganske få patienter der oplever forskel på forskellige tablethjælpestoffer kan nok godt selv holde styr på hvad de plejer at få.
- more_vert
- insert_linkKopier link
Hvis nu (ved ikke om det er tilfældet) at varenummeret benyttes som reference på recepter, medicinmodul og andre steder, er det vel ikke en fejl i Sundhedsplatformen hvis man aktivt vælger at genbruge varenummeret på det nye præparat?
Reelt burde man vel oprette det nye præparat som et nyt varenummer og manuelt flytte folk over på det nye præparat evt. efter en konsultation med patienten.
Måske jeg ikke forstår mig på Sundhedsplatformen.
En anden fed ting ved Sundhedsplatformen og RH. De underviser stadig nye medarbejdere i den gamle version af SP, da deres version til undervisning ikke blev opdateret tilbage i Q1 eller hvornår de var de gik live med den nye version af SP. Dvs. at nye medarbejdere undervises i den første version af SP og ikke den nye der er ændret væsentlig. Yes, min kæreste var på kursus i SP i starten af august.....
- more_vert
- insert_linkKopier link
Computerworld har i dag denne nyhed om kriselignende økonomiske tilstande hos NNIT:https://www.computerworld.dk/art/248500/nnit-topchef-efter-katastrofe-regnskab-vi-staar-i-en-kriselignende-situationhttps://www.computerworld.dk/art/248501/katastrofen-lurer-her-er-de-fire-kaempe-aftaler-som-nnit-staar-til-at-mistehttps://www.computerworld.dk/art/248502/nnit-aktien-styrtdykker-ejere-har-tabt-285-millioner-kroner-paa-en-halv-time(jeg har ikke abonnement, så jeg ved ikke, hvad der gemmer sig længere inde i artiklerne)
Så vidt jeg husker, har NNIT store interesser i Sundhedsplatformen - og omvendt?
Så hvad sker der med Splatformen, hvis NNIT ligefrem krakker? Hvor hårdt har man bundet sig op på dem? Er der nogen, som kan tage over? Eller kan der nu også forudses krise i Splatformen?
- more_vert
- insert_linkKopier link
Det har fået så meget skældud, at jeg efterhånden spørger mig selv: Er det en del af Epic, eller er det en overbygning som man har fået de danske konsulenter til at lave i hast? Genbrug af varenumre? Hvor stammer sådan en bøf mon fra...
- more_vert
- insert_linkKopier link