Region H: Derfor syvdoblede it-systemet patienternes medicin-dosis

Selvom Region Hovedstaden og leverandøren IBM havde testet systemet, opstod der alligevel fejl i 15 recepter, så en ugentlig medicindosis blev fejlfortolket som en daglig dosis.

Region Hovedstaden måtte mellem jul og nytår lukke ned for det system, som forbinder regionens eget medicinmodul med det nationale Fælles Medicinkort, fordi der blev opdaget en alvorlig fejl i 15 recepter.

Læs også: Fejl i 147 recepter syvdoblede patienternes dosis efter overgang til Fælles Medicinkort

Fejlen betød, at der på recepterne stod, at patienterne skulle tage deres medicin én gang dagligt, men der skulle have stået, at de skulle tage medicinen én gang om ugen.

Region Hovedstaden havde netop rullet det Fælles Medicinkort, FMK, ud på alle hospitaler i regionen, da fejlen blev opdaget.

»Nu har vi sat Fælles Medicinkort på pause, indtil det er fuldstændig sikkert. Vi har modtaget fejlrettelsen og testet den, og vi er klar til at lægge den på, og åbne for FMK igen,« siger Niels Reichstein Larsen, chef for Projekt- og Implementeringsenheden i Region Hovedstadens IT-, mediko- og telefonienhed IMT, til Version2.

Da problemet blev opdaget, aktiverede regionen sit særlige patientsikkerhedsteam, som arbejdede på at finde fejlen.

»Fejlen var meget nem at finde, for det var ret entydigt, hvad der skete,« fortæller Niels Reichstein Larsen.

Det var dog først, da de fejlbehæftede recepter blev opdaget, at det var let at finde fejlen. Før regionens implementering af det Fælles Medicinkort blev taget i brug, var systemet blevet testet af både regionens egne it-folk og af leverandøren IBM.

Men selvom man havde forsøgt at tænke ethvert scenarie igennem, så var der altså en fejl, som først blev opdaget, da systemet var i drift.

Når en læge opretter en recept, ligger den både på den nationale receptserver, hvor apotekerne kan tilgå den, i regionens eget medicinmodul og i det nationale Fælles Medicinkort, hvor læger i andre regioner skal kunne se den.

Problemet med de fejlramte recepter opstod, da der blev hentet en recept ind fra det nationale Fælles Medicinkort ind i regionens medicinmodul, og recepten var en ordination med en ugentlig dosis.

»Der var en forkert regeltolkning, som gav denne fejl. Men det vil være en særsituation. Vi har udskrevet 14.700 recepter og opdaget fejl i 15. Det skal selvfølgelig ikke forekomme,« siger Niels Reichstein Larsen.

Fejlen opstod kun, når en recept blev sendt ud af regionens eget system og derefter hentet ind igen fra det nationale system.

Ud over den indbyggede sikkerhed i systemet, så bliver recepterne også tjekket først af lægen selv, når den bliver indtastet og af apoteket, når medicinen bliver udleveret.

»Det er enormt vigtigt, at man som bruger ikke bliver blind, men sørger for at verificere for at fange fejl hvad enten det er på papir eller elektronisk. Vi har et finmasket sikkerhedsnet, og normalt ville sådan en fejl blive fanget i kvalitetskontrollen. Men det er selvfølgelig ingen undskyldning. Det skal ikke forekomme,« siger Niels Reichstein Larsen.

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Kommentarer (6)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
#1 Steen Simonsen

Jeg begyndte at lave EDB i 1966 (det er det, der vist kaldes IT nu til dags). Jeg har stor erfaring i at sætte mangelfuldt testede systemer i produktion. Men jeg har heller aldrig faaet en egentlig EDB-uddannelse, selv om jeg har lært mange andre, irrelevante ting. Naar jeg hører alle disse datalog-mm-typer tale om deres moderne metoder, bliver jeg helt rundtosset, saa jeg er gaaet paa pension. Men jeg troede dog, at de gjorde gavn.

"Vi har et finmasket sikkerhedsnet, og normalt ville sådan en fejl blive fanget i kvalitetskontrollen. Men det er selvfølgelig ingen undskyldning. Det skal ikke forekomme,« siger Niels Reichstein Larsen."

Det har han ret i ...

  • 0
  • 1
#3 Lars F. Jensen

Det er jo en helt klassisk enhedsfejl, der kun opstår fordi enheden ikke er noteret eksplicit, men af dovenskab er underforstået. Især ved interface mellem systemer er det helt nødvendigt, at enhedesbetegnelsen altid medsendes og tjekkes af modtageren.

Det er en fundamental egenskab ved alle almindelige* fysiske størrelser, at de har både en størrelse og en enhed og enheden må slet ikke være underforstået.

Den slags fejl har fået milliard dyre satelliter til af flyve forbi målet.

Lars :)

  • Jeg mener at huske, der er enkelte rene tal i fysikken altså udover pi, e ???
  • 3
  • 0
#4 Jesper Frimann

Og hvis man skal fortolke lidt så ligger fejlen i udvekslingen mellem 2 af 4 forskellige systemer, som skal snakke sammen. Hovedstadens medicin modul, Den nationale receptserver, Det nationale Fælles Medicinkort og endelig Region X'es Medicin modul. Disse systemer er formodentlig lavet af 4 forskellige leverandører. Og hvis grænsefladerne ikke er klart beskrevne og som du klart siger Lars, hvis der ikke er sat en enhed på det der overføres så går der ged i den på et eller andet tidspunkt.

Og Steen Simonsen, det er jo netop sådan noget, som Dataloger er gode til at forudse :)=

// Jesper

  • 0
  • 0
#6 Jesper Frimann

@Steen Simonsen.

Jeg ved ikke med Amanda, jeg tror jeg var inde, som konsulent og lave 1-2 timers arbejde. Og jeg er ikke færdiguddannet Datalog. Nu skal man jo også passe på, som Datalog kan du jo lave alt mulig mærkeligt, lige fra at være sikkerheds guru, IT-chef til udvikler eller projekt leder. Og så forsker for den sags skyld. Det jeg kan sige er at du får en rimelig god værktøjskasse at arbejde med. Men som med så meget andet så kan det godt være at folk har værktøjerne, men hvis de ikke bruger dem eller bruger den rigtigt er det jo et fedt. Personlig har jeg lavet meget forskelligt lige fra at vende bånd til projekt leder, så derfor ved jeg, at et af de største problemer i IT-branchen er manglen på respekt for fagligheden. Men der skal du nok pege fingre af en anden faggruppe end lige Dataloger/Ingeniører og lignende. Nu har jeg faktisk lidt viden om EPM her, fra min tid som konsulent. Og som jeg ser det her er det en grænse flade fejl. Noget som nok ikke har været specificeret ordentligt, som Lars også skriver.

// Jesper

  • 0
  • 0
Log ind eller Opret konto for at kommentere