Kodefejl i Sundhedsplatformen: Fem patienter har fået forkert dosis medicin

21. februar kl. 09:556
Kodefejl i Sundhedsplatformen: Fem patienter har fået forkert dosis medicin
Illustration: Hanne Kokkegård.
I alt 3.459 patienter fået vist enten dobbeltordination eller for høj dosering i det Fælles Medicin Kort efter kodeændringer i Sundhedsplatformen.
Artiklen er ældre end 30 dage
Manglende links i teksten kan sandsynligvis findes i bunden af artiklen.

Kodeændringer i Sundhedsplatformen førte til utilsigtede ændringer i det integrerede system det Fælles Medicin Kort (FMK), og derfor har i alt 3.459 patienter fået vist enten dobbeltordination eller for høj dosering i FMK.

Det har ført til alvorlig kritik, påbud og advarsel fra Datatilsynet til Region Hovedstaden, der er dataansvarlig for Sundhedsplatformen.

Til Dagens Pharma, der har fået aktindsigt i afgørelsen fra Datatilsynet, efterspørger Palle Miliam, som er overlæge på Hvidovre Hospital og næstformand i Det Regionale Overlægeråd i Region Hovedstaden, flere konsulenter, der kan støtte sundhedspersonalet i arbejdet med Sundhedsplatformen.

»Det er jo helt forfærdeligt. Det er fuldstændig grotesk, og problemet er, at hvis du som læge eller sygeplejerske ikke har nogen it-kyndig at sparre med, kan der gå lang tid, før man bliver opmærksom på fejlen. Derfor plæderer jeg for, at der skal ansættes flere af de her SP-konsulenter, som er ansat til at hjælpe læger og sygeplejersker med at arbejde i Sundhedsplatformen,« siger Palle Miliam til Dagens Pharma.

Artiklen fortsætter efter annoncen

På baggrund af regionens undersøgelser, der har involveret de berørte patienters afdelinger, oplyser Region Hovedstadens Center for IT, Medico og Telefoni (CIMT), at fem patienter som et resultat af fejlvisningerne vurderes til at have fået en dobbeltdosis af antibiotika eller binyrebarkhormon i 1-3 dage, men uden at det har forvoldt nogen sundhedsrisiko.

Den alvorlige kritik bliver udtalt som følge af, at Region Hovedstadens behandling af personoplysninger ikke er sket i overensstemmelse med reglerne i databeskyttelsesforordningen (GDPR).

Derudover meddeles regionen et påbud om at udarbejde og indføre en proces inden 10. marts 2022, der sikrer, at ingen ændringer i Sundhedsplatformens funktionalitet eller datagrundlag gennemføres og sættes i drift, før det er sikret, at der ikke ved kendte integrationer med andre systemer skabes urigtige informationer i disse.

Datatilsynet advarer Region Hovedstaden om, at idriftsættelse af systemændringer i Sundhedsplatformen, hvor der forekommer dataintegration med andre systemer, uden at der foretages test af dataintegritet, sandsynligvis vil være i strid med GDPR.

6 kommentarer.  Hop til debatten
Denne artikel er gratis...

...men det er dyrt at lave god journalistik. Derfor beder vi dig overveje at tegne abonnement på Version2.

Digitaliseringen buldrer derudaf, og it-folkene tegner fremtidens Danmark. Derfor er det vigtigere end nogensinde med et kvalificeret bud på, hvordan it bedst kan være med til at udvikle det danske samfund og erhvervsliv.

Og der har aldrig været mere akut brug for en kritisk vagthund, der råber op, når der tages forkerte it-beslutninger.

Den rolle har Version2 indtaget siden 2006 - og det bliver vi ved med.

Debatten
Log ind eller opret en bruger for at deltage i debatten.
settingsDebatindstillinger
5
21. februar kl. 18:44

Fordi det er mennesker der giver mennesker medicin, ikke maskiner - endnu...

Tja, der laves faktisk dosisdispensering fra maskiner. Altså maskinen hælder tabletter og kapsler op.

Det er lidt vanskeligt at greje, hvad der er gået galt ud fra teksten. Det kan - måske - være, at en pakning med tabletter i en styrke er udgået, og at en eller anden kodestump har valgt en pakning med en anden styrke. Om personalet opdager det, afhænger nok en del af, hvor godt de kender medicinen. F.eks. gives psykofarmaka i meget varierende doser, da patienterne reagerer så forskelligt, så her vil en fordobling ikke nødvendigvis skille sig ud.

4
21. februar kl. 16:52

Fem, er selvfølgelig fem for mange, det skal der ikke herske nogen som helst tvivl om, uanset hvor lille en promille det end er, af det samlede antal.

Men når det så er sagt - og det er ikke for at tage Sundhedsplatformen i forsvar, på ingen måde overhovedet - så kan jeg personligt og definitivt skrive under på (endda adskillige gange - desværre), at Sundhedsplatformen ikke behøver være årsagen til fejlmedicinering.

Det handler i sidste ende om, at den sundhedsfaglige person der blander medicinen til patienten, for det første ikke bare tjekker, men også dobbelttjekker, og ikke mindst spørger sig selv (eller en kollega), om den her blanding og dosis ser rigtig ud, og ikke bare stoler blindt på teksten.

Fordi det er mennesker der giver mennesker medicin, ikke maskiner - endnu...

3
21. februar kl. 12:43

Det sidste afsnit i artiklen, som citerer Datatilsynet tager ganske vist udgangspunkt i GDPR, men egentlig står det vel: "Der skal laves end-to-end test af ændringer i dette mission critical system.".

Jep. Fra den ene sagsfremstilling:

Det fremgår af anmeldelsen, at en kodeændring i Sundhedsplatformen, som Region Hoved- staden er dataansvarlig for, har medført en utilsigtet dobbeltordination i Fælles Medicinkort (FMK), som Sundhedsdatastyrelsen er dataansvarlig for, således, at der i perioden mellem den 16. juli og den 10. august 2020 skete tab af integritet af personoplysninger i 4.223 medicinordinationer vedrørende 2.310 registrerede.</p>
<p>Det fremgår af sagen, at ændringer i et <strong>bagvedliggende regelhierarki, som ikke direkte havde tilknytning til ordination af lægemidler og kommunikationen heraf til FMK</strong>, har påvirket den tekniske opsætning i Sundhedsplatformen således, at der i perioden mellem den 16. og de 23. juli 2020 opstod en fejl i integrationsmekanismen mellem medicinmodulet i Sundhedsplatformen og FMK.

(min fremhævning).

og fra den anden:

Det fremgår af anmeldelsen, at en kodefejl ved opgradering i Sundhedsplatformen har medført en uoverensstemmelse i produktbeskrivelserne for 164 varenumre (lægemidler). Disse fejlbehæftede oplysninger blev vist i FMK således, at der i perioden mellem den 17. marts og den 30. juni 2021 skete tab af integritet af personoplysninger i 1.311 lægemiddelordinationer fordelt på 1.149 patienter fra Region Hovedstaden og Region Sjælland.</p>
<p>Det fremgår af sagen, at kodeændringer, som er foretaget af leverandøren af Sundhedsplatformen, har resulteret i visning af en forkert ordinationsstyrke i fanen ”Effektueringer”, da den pågældende lægemiddelfil refererer til en gammel version af den relevante varenummerfil, hvilket har påvirket visning af ordinationsstyrke af lægemidler i FMK.

2
21. februar kl. 12:11

Hvis lægerne blindt udskriver medicin igennem sundhedsplatformen, uden at læse hvad det er de udskriver, så vil det med stor sansynlighed blive ved med at gå galt, det samme har været problemet siden indførelsen af selv samme system.

1
21. februar kl. 11:49

Kan jeg ikke læse eller er jeg særligt tungnem ?

Det sidste afsnit i artiklen, som citerer Datatilsynet tager ganske vist udgangspunkt i GDPR, men egentlig står det vel: "Der skal laves end-to-end test af ændringer i dette mission critical system.".

Hvis det ikke er indlysende for de ansvarlige, så er det et udtryk for topmålet af inkompetance - eller har jeg misforstået noget her ?