Ingeniøren i toppen af Sundhedsplatformen: Vi tager store skridt frem i patientbehandlingen

Illustration: REDPIXEL.PL/Bigstock
Patientsikkerheden øges, ustabile it-systemer er på vej ud og patientdata kommer ind i brugbar struktur. Det er blandt de væsentligste gevinster af Sundhedsplatformen, som allerede nu materialiserer sig, anfører vicedirektør og ingeniør Jan Kold fra underleverandøren NNIT.

Med Sundhedsplatformen har Region Hovedstaden taget et stort skridt imod et godt it-miljø for de i alt 35.000 brugere i Region Hovedstaden. Især hvis man sammenligner med den digitale understøttelse af de kliniske arbejdsgange – eller mangel på samme – som hospitalerne kom fra i begyndelsen af 2010’erne med over 15 år gamle og usammenhængende systemer.

Det siger Jan Kold, der er vice­direktør i NNIT – underleverandør til amerikanske Epic, der i 2013 vandt opgaven med at indføre det store sundheds-it-system i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

»I tiden før Sundhedsplatformen skrev lægerne – ja, de harcelerede lige frem over – at de måtte vente 20 minutter på at logge på de daværende systemer. Det hører vi intet om længere. Og de dårligt fungerende systemer dengang medførte også risiko for patienterne, bl.a. fordi notater blev væk, og fejl ikke opdaget,« siger Jan Kold.

Bedre tjek af medicin

Jan Kold er blandt de få ingeniører i toppen af organisationen omkring implementeringen af Sundhedsplatformen og har arbejdet med sundheds-it både i det private og det offentlige i mere end 20 år.

Ifølge ham er de positive gevinster med Sundhedsplatformen dog langt større end de rent it-driftsmæssige med, at brugerne ikke oplever nedbrud, lange logontider og utallige skift hver dag mellem en masse delsystemer.

»En meget vigtig gevinst er, at patientsikkerheden er forøget. 284.000 gange er en sygeplejerske blevet advaret om en mulig fejlmedicinering. Det svarer faktisk til, at 5,5 procent af alle de gange, der bliver givet medicin til en patient på et hospital i Region Hovedstaden, så får sygeplejersken en melding om, at: ‘Hov, er du sikker på, du har fat i den rigtige patient, har givet rigtig dosis og rigtig medicin?’,« siger han.

Ifølge Jan Kold er det et stort skridt frem, for medicinering er et klinisk arbejdsområde, der traditionelt har været ramt af mange fejl. Og fejlmedicinering kan være meget kritisk for patienterne.

​Fejl undgås ved stregkoder

Konkret øges patientsikkerheden ved, at både medicin og patient udstyres med stregkoder, som scannes umiddelbart inden medicinen udleveres. De scanninger er allerede gennemført to millioner gange, påpeger Jan Kold.

Men Sundhedsplatformen vil ikke bare øge patientsikkerheden, den vil også effektivisere arbejdsgangene på hospitalerne.

»Analyser fra USA viser, at de hospitaler, der ikke kører på Epics systemer, har omkring halvt så stor en profitmargin som dem, der kører på Epic. Nu er profit selvfølgelig ikke et mål på et regionshospital, men det siger noget om, hvordan Epics systemer effektiviserer arbejds­gangene,« siger Jan Kold.

30-40 gamle systemer konverteret

Også i forhold til den store opgave med at konvertere fra 30-40 gamle systemer til Sundhedsplatformen er der taget væsentlige skridt. 54 mio. gamle notater i fritekst er struktureret og konverteret over i Sundhedsplatformen ligesom 650.000 patientforløb. Og en lang række medicinske apparater til f.eks. EKG-måling er koblet op på platformen.

Integrationerne af de mange mindre medikotekniske apparater betyder, at målte data på en patient, for eksempel af blodtryk, i stor udstrækning vil kunne overføres til Epic-løsningen direkte, i stedet for at data skal indtastes manuelt på baggrund af en udskrift fra måleapparatet.

Rent it-mæssigt er det også en succes, at man i dag kan tilbyde klinikerne langt større mobilitet, anfører Jan Kold. Allerede nu har sygeplejerskerne fået flere funktioner på en iPad, og muligheden for, at læger kan håndtere flere funktioner på en iPhone, er til stede og et af de næste store perspektiver. Dermed bliver de også mere synlige for patienterne, argumenterer han.

En anden stor gevinst, som organisationen bag Sundhedsplatformen ofte peger på, er, at der nu kun er én patientjournal. Den følger alle dele af et forløb, så klinikere ikke behøver stille de samme spørgsmål igen og igen. Utallige papirlapper med noter, billeder og screeninger er på vej ud. Desuden er planlægning af eksempelvis operationer optimeret.

Men det kræver alt sammen en relativt stor tilpasning til det danske sundhedsvæsen.

Oplæringen skal styrkes

Epic har som amerikansk standardsystem skullet tilpasses og integreres til de særlige forhold i det danske sundhedsvæsen indbefattende Landspatientregistret (LPR), Fælles medicinkort (FMK) og en udpræget afregning mellem både afdelinger, regioner og stat. Hvad siger du til kritikken af, at det har voldt store problemer og har sænket effektiviteten på hospitalerne – og at det burde man have forudset bedre?

»Det er helt korrekt, at de særlige forhold i Danmark giver nogle udfordringer. Det gælder integration til Landspatientregistret, hvor det har vist sig som et større arbejde at sikre, at de ansattes kodning og registrering overføres rigtigt fra Sundhedsplatformen til LPR. Også integrationen til FMK har voldt problemer, men her var Sundhedsplatformen dog det første system i Danmark der blev certificeret til integration med FMK version 1.4.4.« siger Jan Kold.

»Men jeg er samtidig af den holdning, at man ikke kan forklare de problemer, som jeg medgiver der er, med, at vi har taget udgangspunkt i et amerikansk system. Lytter man til Epics erfaringer, så er der ikke behov for mere customizing (tilpasning til kundens behov, red.) her, end der er hos andre store komplekse kunder. For alle store organisationer er forskellige,« siger Jan Kold, der også slår fast, at man faktisk har gjort meget for at forudse problemerne, også i forhold til de standardsæt som blodprøvetagninger, systemet tilbyder:

»Det hele er blevet designet med involvering af klinikere, og der er kørt 250 validationssessioner. Det er klart, at man konstruerer et system af den her art på et teoretisk niveau og tester det af på laboratorieniveau – og så sætter man i værk. Og så vil der selvfølgelig være noget, der skal justeres, ændres og redesignes. Andre gange må vi erkende, at oplæringen ikke har været god nok og skal styrkes,« siger han.

Flere klinikere er hjulpet i dagligdagen

Jan Kold medgiver, at han godt kunne have ønsket sig at få den brede løsning med de mange smart-functions i brug hos lægerne. De omfatter blandt andet standardiserede prædefinerede behandlingsforløb og såkaldte sæt af behandlingsaktiviteter, for eksempel blodprøvesæt, der begge kan iværksættes med få klik i stedet for, at de skal bestilles én for én:

»Jeg synes, det har krævet længere tid at få miljøet til at arbejde med de smarte funktioner, og når jeg siger det på den måde, så er der et kilo salt i det. For når man læser i avisen, så tager det alle længere tid end ellers at bruge systemet, men når jeg går rundt og taler med klinikerne, så er der mange, der siger ja, det er ikke perfekt, og ja det tager tid, men det er på vej til at hjælpe os i vores hverdag,« siger Jan Kold.

Han tilføjer, at der arbejdes meget med at få styrket brugen af standardbehandlinger og de såkaldt best./order-sæt, eksempelvis ved at det er læger, som er med til at bygge dem indenfor egne specialer.

»Alternativet for en læge er at gå tilbage til en arbejdsgang, hvor alt bestilles individuelt, og det er jo tidskrævende,« siger Jan Kold, der dog fastslår, at udviklingen vil fortsætte i lang tid endnu:

»Opgaven med at justere og optimere forsvinde ikke. Der vil altid være en videreudvikling af Sundhedsplatformen, hvor funktioner bliver justeret og nye kommer til, hvilket jo er en stor del af perspektivet. Det betyder, at det simpelt hen ikke muligt at gå systemet igennem, optimere det og så er det overstået. Sådan fungerer det ikke,« siger han.

Der ligger over 4000 aktuelle og åbne forbedrings- og ændringsønsker, såkaldte requests, på systemet. Og I forhold til indberetning af fejl var der ifølge tal, Version2 fik i sommer fra RHO, 4.694 såkaldte hovedincidents. Hvordan ser du på dette forhold? Er det flere fejl end forventet? Og går det hurtigt nok med at rette fejl?

»Det er ikke flere end forventet, når man har ny implementering af installation med 35.000 brugere. Det går fint med at få rettet fejlene, de er kategoriseret, så de kritiske bliver løst først, som der faktisk ikke er særlig mange af. Jeg er sikker på, at vi på denne måde kan nå derhen, hvor Cambridge University Hospital er i dag med deres installation af Epic; efter år med megen kritik i implementeringsfasen er det nu et af de bedst digitaliserede hospitaler.«

Flere læger har højlydt kritiseret blandt andet, at mange skærmbilleder er for komplicerede, workflows for ulogiske og at hyppigt anvendte funktioner for login sidder forskellige steder, alt efter hvor i systemet man er. Og ikke mindst det forhold, at lægerne nu oftere selv skal taste ind i systemet frem for at lade lægesekretærerne klare det, har givet højlydt støj i implementeringen.

Er du overrasket over den storm af kritik der har været over en angivet manglende modenhed eller færdiggørelse af systemet, inden det blev rullet ud?

»Når man tager størrelsen af projektet med i betragtning, er jeg ikke overrasket. Måske har der endda været mindre kritik, end hvad vi tidligere har oplevet, når vi har indført ny it,« siger Jan Kold, der samtidig slår fast, at der godt kan gå 1-3 år inden brugerne for alvor har taget løsningen til sig.

»Man skal huske på, at der er tale om en kæmpe ændring i hele organisationen. Men jeg tror klart på at den vil øge effektiviteten. Jeg kan ikke se, hvorfor ikke der skulle komme effektiviseringsgevinster ud af det. Og i øvrigt ligger der også store penge i at gå fra 30 systemer til ét,« siger han.

»Nogle af gevinsterne kommer ret hurtigt – faktisk lige så hurtigt, som du slukker for de gamle systemer. Og der er faktisk også ambulatorier, der i dag ligger på en aktivitet, der er over det de kom fra,« siger Jan Kold.

Ambitionen om at der bliver behov for færre lægesekretærer i fremtiden er han dog tvivlsom over for:

»Jeg tror på en effektivisering af arbejdsgangene, men med min viden kan jeg ikke pege på om det skal betyde færre lægesekretærer. Til gengæld tror jeg på, at deres rolle vil ændre sig meget – eksempelvis til at støtte op omkring systemet,« siger Jan Kold​.​

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Følg forløbet
Kommentarer (22)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
Claus Bobjerg Juul

Det ville have klædt region hovedstaden, at der havde været gennemsigtighed med langt flere fakta i denne sag fra starten af.
Både og den daværende situation og den nuværende.

Så ville det måske have været mere troværdigt, med de oplysninger der kommer frem nu og det ville have været muligt at kontrollere fakta.

  • 3
  • 0
Kim Bach

Se her: http://medcom.dk/aktuelt/epic-systems-hyperspace-er-nu-certificeret-til-...

Men betyder det at FMK nu fungerer? Glædeligt hvis det er tilfældet.

Mht. blodprøver, så har jeg ikke set nogle ændringer fra patientperspektivet, den kliniske IT virkede uændret (Labka hedder det vist), får straks notifikationer fra MinSundhedsplatform.dk efter resultaterne er kommet. MSP er lettere at anvende end sundhed.dk, men i min optik kunne man have fokuseret på at gøre sundhed.dk bedre i stedet.

Har også hørt om glæde over de såkaldte rovere (tablets).

Ellers nogle fine tal, men sidst jeg var indlagt, 2013, var jeg også udstyret med en stregkode.

Glæder mig til flere artikler set fra flere vinkler her på vetsion2

  • 2
  • 0
Erik Gotfredsen

"284.000 gange er en sygeplejerske blevet advaret om en mulig fejlmedicinering. Det svarer faktisk til, at 5,5 procent ...."

1) Blev der udleveret forkert medicin i 5,5% af tilfældene tidligere?
2) Er systemet så kompliceret, at det introducerer fejlmedicinering?
3) Hvor mange af de 284000 mulige fejlmedicineringer, var så reele fejlmedicineringer?

Bare for fuldkommenhedens skyld :-)

  • 8
  • 0
Søren Neermark

Meget fin artikel som fint beskriver potentialet i SP, hvis man er villig til at acceptere en betydelig meromkostning i de kommende år, og en lavere produktivitet, som øjensynligt allerede har indfundet sig i Region H. Jan Kold er modig når har igen bruger formuleringen "støj" - det tror jeg ikke han bliver populær på blandt det kliniske personale...

Der er et par upræcise ting og en række udokumenterede påstande i artiklen:

Vi har altså haft stregkoder og skannet medicin i mange år i DK for at undgå medicineringsfejl. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved om forbedringen ved medicinadministration i SP virkelig er så meget bedre end før. Jeg har svært ved at tro på at sygeplejerskerne skulle give medicin i forkert dosis eller til den forkerte patient i 5,5% af tilfældene. Hvis dette var tilfældet, burde vi ugentligt inden SP have forsidehistorier om at patienter havde fået forkert medicin og blev skadet af det (det gør vi ikke!). Det tal som Jan Kold har gravet frem i SP, er nok nærmere den popup der kommer når man f.eks ordinerer/administrerer samme medicin som både piller og som injektion, og lign. popups. Dette er i langt de fleste tilfælde begrundet i kliniske guidelines, og er dermed alene "falske" alarmer.

Jeg er meget mere interesseret i et tal som viser at lægen eller sygeplejersken gør noget andet end blot ignorere alarmen. Hvis SP kan forhindre dette er utroligt meget vundet - men jeg er noget usikker på at det er det der er tale om her? Alarmens mange falske positive må samtidig være et voldsomt irritationsmoment i det daglige arbejde. Risikoen for at blive "popup blind" må være overhængende (tænkt ja/nej bokse i Windows).

I forhold til FMK omgår rigtig mange læger "SP-vejen" i ambulatoriet, simpelthen fordi det tager for lang tid. De opdaterer medicinen direkte i FMK-online (særskilt netapplikation) sammen med patienten i stedet, da det er hurtigere og bliver mere korrekt. For de indlagte patienter er der ikke nogen vej udenom SP/FMK-integrationen, hvilket tit ender med forkert afstemning af medicinen, eller meget stort tidsforbrug til stor frustration for alle (især udskrivende læge og de praktiserende læger, hvis afstemningen er ufuldstændig!).

Vi har desuden hele sommeren døjet med en system popup som dukkede op på alle skærme på alle hospitaler i Region H (cirka 30.000 skærme) hver 6.time som gjorde opmærksom på at der kunne være en potentiel risiko for dobbelt administrationen af medicin, hvis man ikke fik opdateret medicin på de rigtige forløb (indlagt/ambulant). Den risiko havde vi mig bekendt ikke før SP, og derfor er det nok en historie med modifikationer at SP har gjort medicineringen bedre. Hvis modulet var så godt, strider det i hvert fald mod de ting som er blevet sagt internt med at man kigger på en helt ny opbygning af medicinmodulet med betydelige ændringer, som blandt andet skal sikre et bedre overblik. Der har desuden været en lang række UTH relateret til medicingivningen i SP - heldigvis ikke nogen med alvorlig patientskade eller dødelig udgang, hvilket SP også flere gange selv har gjort opmærksom på i medierne - men til at gå til at sige at vi har fået bedre medicinering med SP er måske ikke helt sandt endnu - men vi kan jo kun håbe på at det kommer!

Det kunne være rigtig rart med en kilde på den sammenligning af profit for Epic-hospitaler og ikke Epic hospitaler. Jeg har ikke set nogen undersøgelser som understøtter denne påstand - men det kan være at der er nogen andre af Version2's læsere der kan hjælpe? Jeg er godt klar over at et digitalt hospital vil være mere effektivt end et papirbaseret hospital (som der stadig er mange af i USA!), så en sammenligning hermed vil altid komme ud til det digitale hospitals fordel uanset hvilken EHR-løsning der vælges. Men mellem forskellige EHR løsninger?

Det korrekt at EPICs "billing" funktion (når den virker!) har en tendens til at give en højere refusion fra forsikringskunder end andre EHR-systemer (det er en administrators/djøffers våde drøm!). Dette skyldes primært EPIC's model med utroligt meget dokumentation (klik!) per patient for selv den mindste ting (man kan fakturere helt ned på servietniveau!). I USA's forsikringsmodel har man alle muligheder for at "vælte" udgifterne fra en øget dokumentationsbyrde over på forsikringsselskaberne og i sidste ende patienterne. Dermed kan man profitmaksimere her på en helt anden måde, end man kan i et offentlig drevet sygehus. På offentlige danske sygehuse gør vi netop alt for at reducere dokumentationsbyrden (særligt for de "varme hænder"). På de fleste førende hospitaler i USA har man også i på mange indført personlige "Medical scribes" til lægerne (også kaldet "Clickers", som oftest er medicinstuderende), som står for at udføre al dokumentation i journalen i lægens login, mens lægen blot skal tage sig af det faglige.

Flere af hospitalerne i Region H eksperimenterer med denne model (klikkere) i forskellige former for at forsøge at få produktiviteten op, da man ikke kan leve med at patienterne skal vente så længe på udredning. Men nu er det ikke "billing" modulet som bruges i DK, vi indberetter til LPR og det virker ikke efterhensigten, hvis målet var at nå samme kvalitet i kodningen som før. En fejlrate på 5-6% er langt højere end tidligere hvor fejlraten til indberetning til LPR var under 1% og alene omkostningen ved oprydningen i alle disse fejl koster dagligt hospitalerne betydelige ressourcer.

Det skal samtidig siges at de nuværende problemer med fald i produktiviteten jo heller ikke er unikke på verdensplan. Cambridge som Jan Kold selv nævner i artiklen blev sat under administration kort efter indførelsen af EPIC's EHR løsning, på grund af dårlig økonomi, dårlig produktivitet og dårlig kvalitet. De er nu komme "ud" på den anden side (efter 3,5 år) og er ganske rigtig ved at komme sig og har fået kvaliteten op, men kører stadigvæk med et kronisk underskud som i 2016 var på 500 mio (det britiske sundhedsvæsen er generelt under pres så der kan også være andre forklaringer!). Det er sikkert det samme vi vil se i Danmark på sigt (et par år frem i tiden vil vi være på niveau med niveauet for 2016), vi må bare håbe at Jylland ikke løber fra Sjælland rent produktivitetsmæssigt i den mellemliggende periode, hvilket vil være et stort politisk problem, og at Region Sj/Region H ikke løber tør for penge inden da...

Region Sjælland kan i modsætning til Region Hovedstaden ikke klare dårlig økonomi/produktivitet i lang tid, da den økonomiske buffer, er noget mindre end den er i Region Hovedstaden, selvom det faktisk er den mest produktive region for øjeblikket i DK (indeks 102).

Region Sjælland er på en række områder langt dårligere stillet end Region Hovedstaden, da de døjer med meget store rekrutteringsproblemer blandt speciallægerne og til dels også sygeplejersker (der er mange der nærmer eller er over pensionsalderen). Et fald i produktivitet vil derfor ramme hårdere i Region Sjælland, fordi man ikke bare kan ansætte lidt flere læger/få dem til at arbejde mere eller sygeplejersker - for der er ikke flere at tage af. Man kan også frygte at visse af de ældre læger bliver så trætte den øgede dokumentationspligt at de vælger otiummet i stedet for at give et par ekstra år til Region Sj. Vi kan derfor kun håbe at uddannelsen af personalet i Region Sj er blevet så meget bedre at implementeringen og det efterfølgende produktivitetsfald er betydeligt mindre end det som ses i Region Hs sidste implementeringsbølge.

Samlet ser er den IT-løsning som udskiftes i Region Sjælland også langt mere velfungerende end den som blev udskiftet i Region H. Der var ganske rigtigt i Region H store problemer med login (om end det var blevet meget bedre siden 2013 hvor købet fandt sted), blandt andet har man i Region Sjælland i langt højere grad integreret de forskellige IT-systemer i et f.eks. har man journal og medicin i samme system, mens man havde to forskellige i Region H, og man har haft Single Signon i en årrække. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved om produktivitetstabet ikke risikerer at blive større i Region Sj og mere vedvarende end i Region H?

I forhold til brugen af Best. ord. bestillingssættene (pakkerne) er der indenfor mange specialer meget, meget, meget lang vej endnu. Der er afdelinger hvor antallet af "pakker" dækker under 1% bestillingerne på patientforløbene. Hvis funktionaliteten/kvaliteten bare var i nærheden af det ønskede niveau og var nemmere at bruge, ville klinikerne helt sikkert bruge det i langt højere omfang - for alle vil gerne gøre det bedre, og nemmere for patienterne (og dem selv!).

Jeg mangler desuden noget mere kvantitativ dokumentation omkring fejlløsningen, end blot at man har det forventede antal fejl. Overholder man SLA'en i forhold til tidhorisont på løsningen af incidents? Hvor lang tid går der i gennemsnit fra en sag indmeldes til den er løst? Hvordan ser fordelingen ud af sager fordelt på måneder? Hvor gamle er de 5% ældste sager? Hvordan løses sagerne typisk - er ved ændring af programmet eller ved vejledning osv?

Jeg forstår heller ikke rigtig Jan Kolds udtalelse omkring at der er rigtig mange penge at spare på at udfase de gamle systemer. Som Version2 selv skrev i juli i år var den forventede besparelse på 11,4 mio. kroner blevet til en merudgift på 45 mio. Man kunne også vende argumentet om at sige at "besparelsen" ved sunsetting blegner, ved siden af de nuværende produktivitetstab som i værste fald i 2017 bliver på minimum 430 mio. Hermed skal systemet altså være i drift mange år før en nuværende hypotetiske besparelse er tjent ind...

Herudover påstår Jan Kold at planlægningen af operationer er forbedret - dette er en ren påstand. Orbit (operationssystemet i Region H), var et meget velfungerende fagsystem, som stort set alle klinikere satte utrolig stor pris på, f.eks. udregnede det dynamisk den forventede længde af operationer og overbookninger var muligt, så man kunne "presse" ekstra produktivitet ud af stuerne - overbookning er ikke en mulighed i SP, medmindre man laver forskellige krumspring i systemet (virtuelle stuer). Jeg er endnu ikke blevet præsenteret for dokumentation for at systemet har givet en højere produktivitet.

I det hele taget er alt dialog/kommunikation vedr. SP præget af meget lidt dokumentation. Hvis systemet er 3 mia. værd bør man da lave nogen sammenlignede analyser, som rent faktisk viser de ønskede effekter - indtil da vil "støjen" fra klinikerne fortsætte. Sundhedsvæsenet forsøger nu engang at basere hovedparten af beslutningerne på evidens og dokumentation fravær af dette giver støj!

Det eneste som rigtigt rykker i SP er i virkeligheden muligheden for at intregrere opsamling af værdier fra medikoteknisk udstyr som Jan Kold ganske rigtigt beskriver - heri er det mulighed for både besparelser og bedre klinisk kvalitet for patienterne men vi har stadigvæk ikke set noget dokumentation for dette.

Nedenfor lidt dokumentation af ovenstående:

Produktivitet i Region Sj (s.12):
http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikatione...

Version2 artikel om sunsetting:
https://www.version2.dk/artikel/region-h-sunsetting-it-infrastruktur-spi...

Cambridge (oversigtsartikel som beskriver forløbet):
https://www.digitalhealth.net/2017/01/epic-improvements-pull-cambridge-o...

https://www.gov.uk/government/news/monitor-puts-cambridge-university-hos...

Cambriidge UH report (s. 23) om den finansielle situation:
https://www.cuh.nhs.uk/sites/default/files/Annual%20Report%20and%20Accou...

Medical scribes og EPIC:
http://electronicink.com/an-epic-morning-in-the-exam-room/

https://www.beckershospitalreview.com/hospital-physician-relationships/1...

https://medtechboston.medstro.com/blog/2015/06/08/the-medical-scribe-dil...

http://www.kevinmd.com/blog/2014/03/confessions-medical-scribe.html

FMK online:
https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-faelles-medi...

  • 19
  • 0
Anne-Marie Krogsbøll

... god artikel og fine supplerende spørgsmål fra Søren Neermark.

Mht. de fine tal på bundlinjen for Epic-hospitaler verden over: I følge interview med en overlæge i Politiken for et par uger siden, har vi i Region Hovedstaden valgt en skrabet model af SP - som ikke giver de samme effektiviseringer, som man henviser til andre steder:
http://politiken.dk/debat/art6113371/%C2%BBHvis-det-danske-sundhedsv%C3%...

Har man mon valgt den skrabede model med åbne øjne, fordi det ville være for svært at få den fulde model igennem? Og mon man så - når det er gået op for alle, at SP ikke helt fungerer efter hensigten - på forhånd har satset på, at man så i anden omgang kan få vredet armen om på skeptiske politikere og få bevilget en opgradering til den fulde model - fordi der ikke er anden mulighed for at få det til at fungere?

Jeg undrer mig også over Jan Kolds nonchalante holdning til problemerne - nærmest som om, de er forventede. Har man hele tiden vidst, at der ville være produktivitetsnedgang i flere år? I så fald - hvorfor er det så først nu, det kommer frem?

  • 7
  • 0
Søren Neermark

@Anne-Marie om valg af moduler:

Tror det nemme svar er at man har valgt de moduler som var nødvendige for at opnå kravspecifikationen, og drive hospitalerne til en højere HMISS-standard. Modulerne har MEGET forskellig pris, så noget er sikkert blevet fravalgt på denne baggrund, eller fordi man har vurderet at de moduler man havde i forvejen var af bedre kvalitet og kunne integreres til SP eller man kunne bygge noget generisk fra andre moduler som ville være (næsten) lige så godt.

De væsentligste moduler som man i Region H har fravalgt er nogen af de rigtigt store og tunge (læs dyre): Røntgen (RIS/PACS-løsning som i Region H er blevet leveret af AGFA og først idriftsat lige inden go-live p.g.a. massive problemer med AGFA), patologi (Patobank - nationalt dansk system) -, Labka (biokemi (blodprøver)). Det er også disse integrationer som har voldt flest problemer sammen med FMK og LPR.

Røntgen er faktisk rigtig svært at få til at fungere i praksis. Se blot her fra Region H:

https://www.regionh.dk/presse-og-nyt/pressemeddelelser-og-nyheder/Docume...

I forhold til røntgen og EPIC, har jeg det indtryk at Epic havde en ok løsning til bestilling og visning af billeder, men deres arkiveringsdel ikke kunne det ønskede (eller også var det omvendt!). Så mange frustrationer kunne måske have været sparet hvis man havde kunnet købe det hele som en pakke, men det kan i praksis være svært grundet lokale forhold. Prisen havde så nok været væsentligt højere, og med højere risiko på det samlede projekt (og måske dårligere businesscase???).

Der er en dikteringsløsning i Sundhedsplatformen, men den er ikke særligt god, og der er heller ikke så vidt jeg ved (i Region H) indkøbt talegenkendelse, som nok endda også skulle laves som en særskilt integration til "dansk". Derfor varetages diktering som ikke er patientrettet i MIRSK. Visse har også fået tilladelse til at bruge MIRSK-modulet fortsat sammen med SP (ordblindhed, handicap (ingen arme!) osv.). Derfor kan MIRSK heller ikke "sunsettes" foreløbigt.

Man har desuden fravalgt enkelte fagspecikke moduler. F.eks. findes der i SP et endoskopimodul som mange gastroenterologer i Region H gerne ville have haft - i stedet har man bygget en generisk modul udfra Optime (operationsmodulet), hvilket nok er en af grundstenene til den meget surhed der kommer fra netop dette speciale.

Det er selvfølgelig en forrentningshemmelighed hvad de fleste af de (specialespecifikke) moduler koster - men mon man ikke kunne have købt ret mange af dem hvis det blot har kunnet reducere aktivitetstabet en smule? Jeg kan afsløre så meget at endoskopimodulet i hvert fald kunne købes for tabet fra blot en af de gastroenterologiske afdelinger i Region H (hertil kommer de selvfølgelig en løbende højere licens)...

Nedenfor er en liste over fra et styregruppereferat i Region Sj hvor du kan se de valgte moduler (ja billedkvaliteten er pivringe s. 5!):

http://www.regionsjaelland.dk/omregionen/job-og-karriere/med-system/Moed...

Nedenunder er en liste over alle de (speciale specifikke) EPIC integrationer som findes. Jeg har givet dem som jeg med sikkerhed ved Region H har købt en stjerne - der kan godt være flere som jeg blot ikke kender til (er blandt andet i tvivl om man ikke har købt til genetikken?).

Behavioral Health
Infertility
Ortho (Bones)
Cardiology (Cupid)*
Long-term Care
Radiology (Radiant)
Dental (Wisdom)
Nephrology
Rehab
Gastroenterology
Obstetrics (Stork)*
Transplant (Phoenix)
Genomics
Medical Oncology (Beacon)*
Wound Care
Home Health & Hospice
Ophthalmology (Kaleidoscope)

Nu er det ikke sådan bare fordi man har købt et specialespecifikt system så er alt godt. Jeg ved at der har været relativt store problemer med både Stork og Beacon (nu vist mest Stork, beacon er vist blevet ok, efter svære problemer på Herlev i første bølge).

Fravalg og tilkøb af specialespefikke systemer kan også til dels forklare den meget forskellige opfattelse af hvad SP "kan" og fungerer i hverdagen. SP er heller ikke lige god til alting, men det er heller ikke rigtig dårligt til noget. Derfor vil en CIO sjældent blive kritiseret for valget af EPIC for så er man sikker på at man får "det hele", men i visse sammenhænge får man altså ikke "det bedste" for det enkelte speciale.

Hertil kommer selvfølgelig alle grundsystemerne som nok alle er indkøbt - visse er dog til dels deaktiveret indtil videre (f.eks. er mange af funktionaliteterne i MinSundhedsplatform deaktiveret eller bruges ikke).

  • 8
  • 0
Anne-Marie Krogsbøll

Tak for meget grundigt og indsigtsfuldt svar, Søren Neermark.

Det er selvfølgelig en forrentningshemmelighed hvad de fleste af de (specialespecifikke) moduler koster - men mon man ikke kunne have købt ret mange af dem hvis det blot har kunnet reducere aktivitetstabet en smule? Jeg kan afsløre så meget at endoskopimodulet i hvert fald kunne købes for tabet fra blot en af de gastroenterologiske afdelinger i Region H (hertil kommer de selvfølgelig en løbende højere licens)...

Hvis det er det typiske billede, så er det jo trist, at man ikke har tænkt så langt....

Med henvisning til overlægen i interviewet i Politiken (linket ovenfor): Kunne vi have fået en velfungerende SP, hvis vi ville have ofret lidt mere (eller havde tænkt på en anden måde, jævnfør dit eksempel med endoskopimodulet)? Eller har hun ikke nok IT-teknisk indsigt i, hvilke særlige problemer det ville have kunnet rejse ift. det danske system? F.eks. anfører hun, at talegenkendelsesmodulet ville have været en stor hjælp - men hvis jeg forstår dig rigtigt, er det ikke nødvendigvis så enkelt?

Mht. din liste over de mulige Epic-integrationer så er det da overraskende få, som vi har anskaffet (ud fra det du har kendskab til). Er en mulig konklusion, at den rigtige løsning fremover ville være mere SP - ikke bare fejlretning?

I så fald er det da sørgeligt, at man ikke har været i stand til at forudse det i business casen - som man vel efterhånden må konkludere har været bygget på ikke bare sand, men kviksand. Gad vide hvad SP kommer til at koste, inden man har et system, som faktisk fungerer tåleligt.

  • 1
  • 0
Søren Neermark

@Anne Marie - I forhold til naiviteten omkring produktionstab, tror jeg helt bestemt ikke at man havde været klar over at problemerne kunne blive så store, for så havde man gjort noget mere for at løse problemerne inden, eller udsat hele processen indtil det blev bedre.

Manglende overholdelse af patientrettigheder og ventelister/ventetid er det rene gift for regionernes langsigtede overlevelse, så hvis man havde vidst hvad man ved nu havde man nok gjort en hel del ting anderledes - men det kan man jo ikke gøre om nu!

Der var nok i organisationen en meget ringe forståelse af både hvor meget der er blevet optimeret i klinikken i de senere år, og hvor lidt der skulle til for at presse systemet udover grænsen (den latente kapacitet har i de senere år været meget lille grundet de gentagne besparelser). Der har også været en lang række misforståelser omkring hvordan tingene hang sammen i klinikken, da udviklingen har været utrolig hurtig i de senere år - derved har der været en høj grad af dekobling mellem den kliniske virkelighed og udviklerne af SP.

Der har blandt andet været en naivitet om hvor stor en betydning lægesekretærerne gør for at få det administrative (og kliniske!) omkring patienterne til at fungere - de er altså ikke bare længere skrivetanter - det er dem som sidder i midten af eddekoppespindet og trækker i trådene når lægen/spl glemmer det. Ved at fjerne sekretærerne fra hovedparten af workflows og ligge det over på lægerne/spl, er man endt med at gøre systemet meget mere inefficient og dyrere, og det var nok ikke det der var meningen!

Herudover der jo de generelle problemer men et ukoordineret byg på tværs af de mange moduler i SP. Den "knopskydning" gør også at arbejdsgangene kan være meget forskellige alt efter hvilket modul man gør det i. Mange moduler "overlapper" således at arbejdsgangen kan gøres på flere forskellige måder, men i visse tilfælde er kun en der er den "rigtige", hvis der er personale der skal arbejde videre på det som du allerede har lavet i "dit" workflow.

En del af problemet var jo også bygningen af systemet var utroligt presset frem til første go-live (visse ting blev nærmest først færdige dagen før). Derved var der jo stort set ingen som havde prøvet hvordan systemet virkede før relativt kort tid inden go-live (testningen var jo på tænkte cases og ikke rigtige patienter), i praksis har forløbene en tendens til at være meget mere komplekse end når man "tester" og der er tit cornercases som er svære at tage højde for. Dette er desværre fortsat i forbindelse med idriftsætningen af flere af de integrationer som efterfølgende blev lavet i de efterfølgende "bølger".

Set fra min stol skulle man nok have bremset udrulningen en periode efter 1.bølge og givet mere ro til SP-organisationen og med det samme tilført flere ressourcer til SP-program organisationen. Det kunne have sparet mange penge på sigt selvom det ville have været dyrt i situationen og svært at gøre rent politisk.

  • 7
  • 0
Søren Neermark

Om talegenkendelse:

For alle dem som ikke har prøvet talegenkendelse lyder det utroligt besnærende. Dem som har prøvet det i praksis ved at det ikke altid er lykken (prøv f.eks. SIRI - kan hun genkende det du siger?)...

Rigtige store dele af SP er bygget op omkring "clicks" og indtastninger, så data kan blive strukturerede. Hvis der bliver brugt meget talegenkendelse, kan der ikke dannes nogen strukturerede data. Talegenkendelse ville være godt til længere beskrivelser og breve, særligt i psykriatrien. Men hvis formålet er at danne strukturerede data så skal brugen jo selvfølgelig begrænses. Man skal blot være sikker på at de strukturerede data som dannes også giver mening og bruges til noget - ellers kan man lige så godt gøre det mindst transaktionstunge (f.eks. diktering m. talegenkendelse).

  • 3
  • 0
Anne-Marie Krogsbøll

Endnu engang tak for uddybning, Søren Neermark.

Jeg sidder tilbage med det spørgsmål, om man sammenligner æbler og pærer, når Jan Kold i artiklen siger:
"Analyser fra USA viser, at de hospitaler, der ikke kører på Epics systemer, har omkring halvt så stor en profitmargin som dem, der kører på Epic."

For Epic SP er åbenbart mange ting, og i Region Hovedstaden har vi åbenbart valgt en udgave - så hvad er det, man sammenligner? Og hvad hvis denne profit er knyttet til helt andre parametre, eks. forsikringsydelser, end det, som vi anser for relevant herhjemme? Hvad hjælper det, at man har en flot profitrate, hvis dette afhænger af, at man har valgt en Epic SP, som ser helt anderledes ud, og som er langt mere omfattende end den, vi har herhjemme?

Ville det være muligt at indkredse lande eller hospitaler, hvor man har valgt en Epic SP løsning, som minder om den danske? I givet fald - hvordan ser regnestykket så ud der?

  • 1
  • 0
Søren Neermark

@Anne-Marie

Sammenligning af hospitalers udgifter på tværs af landegrænser er notorisk svært fordi det netop er æbler og pærer. Jeg tror ikke du får en sammenligning med noget dansk. Alene internt i DK er der typisk store skænderier når man forsøger at opgøre produktivitet på tværs af regionerne (hvad måler vi og hvordan).

Men jeg vil blot gerne se noget dokumentation vedr. EPIC og profitmargin, da jeg finder det interessant at de kan være så meget mere sammenlignet med ikke-epic hospitaler.

  • 4
  • 0
Jesper Frimann

For Epic SP er åbenbart mange ting, og i Region Hovedstaden har vi åbenbart valgt en udgave - så hvad er det, man sammenligner? Og hvad hvis denne profit er knyttet til helt andre parametre, eks. forsikringsydelser, end det, som vi anser for relevant herhjemme? Hvad hjælper det, at man har en flot profitrate, hvis dette afhænger af, at man har valgt en Epic SP, som ser helt anderledes ud, og som er langt mere omfattende end den, vi har herhjemme?

Jo, det man skal forstå er jo, at vi herhjemme rent Sundheds Forretnings mæssigt er på vej hen samme sted, som man er i USA. Dog med den forskel, at her er det ikke Health Insurance firmaer (HMO's), der skal afregnes med. Men staten. Men grundlæggende er 'forretnings tankegangen' den samme.
Du skal producere og får betaling for det du producerer.

Altså rent ledelsesmæssigt i regionerne, så ser man i stigende grad på hospitalssektoren som en forretning. Det er også derfor, at mange af de 'gode behandlinger' for regionen, så som f.eks. (efter hvad jeg har hørt) knæoperationer udføres på samlebånd. Vi kender det også fra Politiet, hvor ledelsen har måltal for, hvor mange fartsyndere man skal fange.

Problemet er bare at for os som borgere så er hospitalerne, sådan rent forretningsmæssigt, mere et 'cost center'. For vi er jo både kunder og dem der betaler gildet. Et godt 'cost center' er jo i sin natur nærmest selvudslettende i sin tilgang til sine opgaver. Det går ikke ud på at producere mere end der er nødvendigt, til gengæld skal det der laves være af så høj en kvalitet som muligt for de penge man nu har fået afsat.
Det betyder f.eks. at ting som f.eks. forebyggelse og høj kvalitet er en rigtig god ide i et 'cost center', for det betyder, at der i fremtiden vil være mindre brug for 'centrets' ydelser.
Den bedste operation er den, der aldrig blev nødvendig. Den bedste diabetes medicin er den, der aldrig blev nødvendig.. etc. etc.
I et 'forretnings center', altså hvor man sælger ydelser er der ikke nødvendigvis det samme fokus. Kulturen er anderledes. Forebyggelse betyder mindre 'salg' fremadrettet, derfor er fokus anderledes.

Her mener jeg, at vi som borgere er bedre off med at aligne os med de sundhedsfaglige end NPM'erne.

Og det er nok den diskussion, som er den vigtigste, nemlig hvad er det for et sundhedsvæsen vi vil have ? Et der kan udføre så mange knæ, hofte .. samlebånds operations om muligt eller udskrive spandevis af piller ?
Eller et den sundhedfaglige professionalisme er i højsædet, og hvor du måske bliver bedt om at tabe dig istedet for, at få en spand piller med hjem.

// Jesper

  • 3
  • 0
Hans Anton Nygaard

Tak for en sober, spændende og oplysende debat om dette emne. Ikke så tit man desværre ser det. Som lidt insider - lidt på sidelinjen -her i al beskedenhed mit indspark: Der er store udfordringer som fra min stol skyldes, at både projektorganisation og EPIC har undervurderet opgaven at oversætte deres system til en dansk virkelighed - det gælder både ift integration til de moduler der ikke er købt og til nationale danske systemer som FMK og LPR, som det er første gang EPIC er udsat for, og for visse af EPIC’s moduler - især Storck har voldt problemer. Dikteringsproblematikken går over - om ti år vil alle joke med at man har haft et system, hvor læger skulle indtale noget på en lydfil som sekretærer skulle skrive ind for lægen efterfølgende skulle tjekke det sekretæren skrev (hvilket sjældent skete). Der har jo været en vanvittig høj risiko for fejl i den procedure. Men det gør det ikke til et mindre problem nu for dem, der ikke er vant til at skrive selv. Jeg tror det bliver løst med en overgangsordning, hvor nogle får lov til at diktere noget.
Jeg vil modsat mange andre advokere for, at der faktisk har været for stor klinisk involvering i projektet. Næsten al dialog i forbindelse med udviklingen er foregået mellem projektet (SP programmet) og udpegede kliniske repræsentanter udenom de normale “oversættere” i hospitalernes administrationer. Der er nød til at være flere inde over som kan forstå både det tekniske og det kliniske, end tilfældet har været. Her er hospitalernes viden og ressourcer slet ikke udnyttet godt nok. Vh. Hans A. Nygaard, Målstyringschef (så bliver det ikke mere kolde hænder agtigt), Region Hovedstadens Psykiatri

  • 1
  • 1
Anne-Marie Krogsbøll

Der er store udfordringer som fra min stol skyldes, at både projektorganisation og EPIC har undervurderet opgaven at oversætte deres system til en dansk virkelighed -


Ærlig snak, Tak for det. Gerne mere af den slags fra insidere - lidt på sidelinjen.

I dagens Politiken er der fokus på de omkostninger, som det nu viser sig, at SP sandsynligvis har haft på RH hjerte-kar-kirurgisk afdeling. Efter flere forgæves henvendelser til ledelsen om den voksende venteliste, fik personalet nok, og begyndte at tælle de døde. Indtil nu 17! Nogle kunne have været undgået - nogle kunne måske ikke have været undgået. Hertil kommer (fremgår indirekte af artiklen), et antal amputationer og andre følgevirkninger, som måske kunne have været undgået:
http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/art6139448/Personalet-f... (på nuværende tidspunkt ikke abb-belagt).

Ud over den i sig selv triste statistik sætter dette også fokus på et par andre ting:

  • Er statistik over SP's konsekvenser virkeligt noget, som personalet på eget initiativ fører i protest? Her gik jeg og troede, at det var den slags, man under alle omstændigheder altid holdt styr på. Hvad kan vi ellers bruge forsikringer som "Det har ikke kostet menneskeliv" eller "Det er ikke gået ud over patientsikkerheden", som vi hele tiden fodres med, til ? Hvor har man i så fald disse påstande fra?

  • Hvordan ser det så ud inden for andre områder? Burde man også der begynde at føre uofficielle statistikker, for at sandheden kan komme frem?

  • Hvordan ser det ud indenfor psykiatrien, Hans A. Nygaard? Har man der ført pålidelige statistiker over, om der f.eks. er flere selvmordsforsøg eller voldsepisoder? Og hvad viser de evt.?

  • Husker man i "systemet" at tage højde for den mulighed, at læger og øvrigt personale måske ikke i samme grad som tidligere får indberettet utilsigtede hændelser, fordi SP stjæler tiden?

  • Og når der ikke er styr på mange andre ting omkring SP, hvorfor skal vi så tro på, at der er styr på datasikkerheden?

  • 0
  • 0
Jesper Frimann

Der er store udfordringer som fra min stol skyldes, at både projektorganisation og EPIC har undervurderet opgaven at oversætte deres system til en dansk virkelighed


Det burde så ikke have kommet som en overraskelse. Det er jo netop den IT-faglige hovedopgave i at implementere et system, som det her. Vi var rigtig rigtig mange, der har den IT-faglige baggrund i orden, der sagde at BIG bang aproachen ville gøre, at det her ville gå galt. Det er så absolut SÅ ABSOLUT ikke best practise at både ændre arbejdsprocedurer og processer og så ellers lave implantation på samme tid.

Dikteringsproblematikken går over - om ti år vil alle joke med at man har haft et system, hvor læger skulle indtale noget på en lydfil som sekretærer skulle skrive ind for lægen efterfølgende skulle tjekke det sekretæren skrev (hvilket sjældent skete). Der har jo været en vanvittig høj risiko for fejl i den procedure. Men det gør det ikke til et mindre problem nu for dem, der ikke er vant til at skrive selv. Jeg tror det bliver løst med en overgangsordning, hvor nogle får lov til at diktere noget.

Undskyld mig, men virker som om, at du ikke har forstået lægesekretærernes egentlige funktion, og deres vigtighed. Og forhåbentlig sidder man ikke og klikker om 10 år.. det er jo .. ja.. for at sige det lige ud umoderne.
Der er faktisk nogen, med en sundhedsfaglig teoretisk baggrund, der har undersøgt og skrevet en rapport, om hvad lægesekretærerne egentlig laver. Igen ikke en 'bestilt arbejde' konsulent rapport, men en sundhedsfaglig teoretisk undersøgelse af hvad lægesekretærer egentlig laver. Og selv om den er 12 år gammel så afspejler den, fra hvad jeg forstår, stadig i ret høj grad, hvordan tingene foregik indtil før at SP indførtes. Igen rent IT mæssigt er der jo ikke sket så meget de sidste 20 år på hospitalerne vel ?

Lad mig citere :

Lægesekretærerne fanger fejl

Dokumentation og kvalitetssikring af de ydelser, som gives af lægerne, er vigtig på sygehusene. Skri ning af journaler er en vigtig arbejdsfunktion, kendskabet til det kliniske speciale og de ydelser, der er forbundet hermed, gør, at lægesekretærerne kan fange fejl i det dikterede og rette eller tilføje koder. Men i forhold til sygehusets samlede virke er det ikke det arbejde, der har størst indflydelse på hverdagen.
Lægesekretæren varetager en lang række afledte og uformelle arbejdsopgaver, som er rettet mod at få arbejdet til at glide, og som ikke i tilstrækkeligt omfang er formaliserede og dokumenterede.
Denne undersøgelse peger på, at det kan have direkte konsekvenser for patienterne, hvis lægesekretærens nuværende rolle som formidler af information mellem de forskellige aktører negligeres i en fremtidige udvikling af sygehusenes organisation, og forståelsen af lægesekretærernes arbejde reduceres til en stereotyp opfattelse af skrivearbejdet som kernen i deres job. Der kan være vigtig information, der går tabt. Patienterne kommer til at mærke konsekvenserne af at måtte vente på, at lægerne er til at træffe, at de kan komme videre til næste undersøgelse etc.

Du kan læse rapporten her, hvis du har lyst til at få et bedre indblik.

http://vbn.aau.dk/files/58273258/Samlet_rapport.pdf

Det billede der tegnes i rapporten svarer meget godt til, som jeg hører at lægesekretærerne udfører, fra dem jeg kender i 'branchen'.

Altså.. man har ikke forstået den reelle forretnings arkitektur for hvordan hospitalerne faktisk virker, når man påstår, at det giver færre fejl at afskaffe lægesekretærerne.

Desuden så når vi snakker 'fakturering':

Denne undersøgelse bekræfter antagelsen om, at lægesekretærerne på nuværende tidspunkt er en nøglefigur i sygehusenes registreringsarbejde. Nogle afdelinger har med fordel sat lægesekretærer til at lave stikprøvekontroller i journaler og har derved fundet mange manglende registreringer eller ikke-afsluttede behandlingsforløb, og manglende registreringer falder i sidste ende tilbage på afdelingernes økonomi. Andre har sat lægesekretærer til systematisk at gennemgå journaler for på den måde at tjene penge ind til afdelingerne.

Igen, så burde (det gør det desværre ikke for det her er et generelt samfundsproblem) det kun undrer en EA'er, som mig, at man ikke kan se, at når man fjerne den faggruppe fra en proces, som defacto har understøttet processen og drevet den frem, og haft den faglige afdelings special videnen om processen, at så går det galt.

Jeg vil modsat mange andre advokere for, at der faktisk har været for stor klinisk involvering i projektet. Næsten al dialog i forbindelse med udviklingen er foregået mellem projektet (SP programmet) og udpegede kliniske repræsentanter udenom de normale “oversættere” i hospitalernes administrationer. Der er nød til at være flere inde over som kan forstå både det tekniske og det kliniske, end tilfældet har været.

Øh, så vidt jeg husker projekt organiseringen så var der et 'tower' der hed administration, som indeholdt de administrative dele af implementerings projektet. Det man kan sige, og som jeg tror er lidt kilden til den frustration jeg synes jeg fornemmer i din kommentar her, er at de enkelte 'projekt towers' formelt mødes ret højt oppe i projekt organisationen. En sådan mangel på forbindelse mellem projekt towers på 'et lavere plan' har det med, at fremme silo tænkning og gøre at der er mange ting der falder mellem to stole, og at den praktiske og tekniske integrationerne mellem de forskellige towers, ikke bliver optimal.. til tider måske endda ikke eksisterende.

// Jesper

  • 1
  • 0
Log ind eller Opret konto for at kommentere