Fejl i Sundhedsplatformen vokser: Flere patienter kan være ramt af overdosering

Illustration: PiedmontPhoto / Bigstock
Sundhedsplatformen kan tilsyneladende skrive endnu flere fejldoseringer på CV’et, efter det er kommet frem, at fejl med dosering af piller ikke kun har omfattet panodiler men også andet medicin.

En fejl i Sundhedsplatformens medicinmodul kan have betydet fejldosering af flere patienter end hidtil antaget.

Det fortalte regionsrådsformanden for Region Hovedstaden Sophie Hæstorp Andersen (S) uden for dagsorden på et regionsrådsmøde i går aftes.

Den nye udvikling er i virkeligheden en uopdaget del af en tidligere fejl, som bunder i en automatisk funktion i medicinmodulet, IMS eller Intelligence Medical Selection, der skal minimere antallet af piller, som en given patient skal tage. Funktionen har imidlertid ikke altid taget højde for, at tabletter kan have forskellig styrke - og at færre tabletter derfor potentielt kan medføre overdosering.

I en tidligere afdækning af fejlen drejede det sig kun om tabletter med stoffet paracetamol, og Politiken kunne i september skrive, at 3.134 patienter i Region H og Region Sjælland nu skulle undersøges for, om de var blevet overdoseret med paracetamol.

Men nu er det kommet frem, at fejlen ikke kun har omfattet panodiler men også andet medicin. Og denne gang drejer det sig om ambulante patienter, som altså ikke er indlagt på hospitalet.

»Det var selvfølgelig en alvorlig fejl, der er rettet, og derfor er IMS-funktionen også lukket og taget ud af brug, men det er oprydningen af det arbejde, der nu har betydet, at man har fundet ud af, at det også er sket ved andre typer af medicin. Det berører i alt 446 patienter,« sagde Sophie Hæstorp Andersen i går ved regionsrådsmødet (link til web-tv.

Sundhedsfaglig chef i Region Sjælland, Preben Cramon, som også leder det team, der undersøger fejldoseringerne, bekræfter overfor dr.dk at fejlen have ramt bredt:

»I princippet kan det være alle typer af medicin, der er ramt af det her,« siger Preben Cramon til DR.

Det er ikke første gang at Sundhedsplatformen har medført potentielle medicineringsfejl. I slutningen af oktober kunne Version2 fortælle, at 3.829 medicinordinationer i Region H og Region Sjælland var ramt af en fejl i Sundhedsplatformen, som betød, at der har stået en forkert dosering på etiketten på de medicinglas eller -æsker, der udleveret til patienterne.

Læs også: Sundhedsplatformen printer forkert dosis på medicinglas: Kan have skadet patienter

Læs også: Sundhedsplatformen printede forkerte pilledoser: Derfor gik det galt

De ramte patienter i den seneste sag bliver ifølge regionsrådsformanden kontaktet, fordi de altså risikerer at være blevet fejldoseret.

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Følg forløbet
Kommentarer (16)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
Cristian Ambæk

Jeg kan slet ikke FORSTÅ hvordan man kan bruge et system der risikere at skade eller slå patienter ihjel.. Hvordan er det lige at man retfærdiggøre dette?

Medicin har jo også en max dosis over X tid, hvorfor er dette ikke lagt ind i systemet så max dosis aldrig kan overskrides, og hvis systemet prøver på dette så triggers der en log og advarsel til og patient, læge, sygeplejeske og admin, så det kan rettes OMGÅENDE.

Gert G. Larsen

Hvordan bliver sådan en løsning intelligent?

Når den kan lave nogle simple algoritmeberegninger på nogle doser?

Eller når den er i stand til at vurdere, at doses 123 er VILDT SKÆVT i forhold til behandling af sygdom xyz hos patienten?

Hvor lidt har man testet det skrald igennem, inden man bare har ladet en computer udskrive trylletal på pakningerne???

Louise Klint

Jeg synes det er relevant at nævne, at det er sket før.
Der har været mange forskellige fejl og problemer med Medicinmodulet
siden starten, men akkurat denne er faktisk sket før.

I marts 2017, i Region Hovedstaden.

Hvor Sundhedsplatformen også automatisk omregnede
fx en medicindosis på 500 mg til 1 tablet.
Selvom lægen måske ville anbefale 2 tabletter à 250 mg.

11.04.17: https://politiken.dk/indland/art5909027/Sundhedsplatform-udskrev-forkert...

Fejlen blev, ifølge Politiken, indberettet til Styrelsen For Patientsikkerhed.
Alligevel får det lov at gentage sig.

Dengang, for 1 1/2 år siden, blev det heldigvis hurtigt opdaget.

1.210 recepter måtte tjekkes efter af lægerne, og 50 patienter kontaktes,
da de havde fået udskrevet medicin i for høje eller for lave doser.
En ældre patient, der fik hjælp af hjemmeplejen, havde været i risiko.

Regionens administration fortalte derefter politikerne, at der nu var
indført skærpede kontrolforanstaltninger, når der indføres nye,
automatiske procedurer:

Regionen har indført en skærpet kontrol, når der indføres nye
automatiske procedurer i Sundhedsplatformen.
Der skal fremover ske en afprøvning af, at systemet fungerer
hele vejen fra start til slut, så det sikres, at resultatet er korrekt
for den enkelte patient.
Og denne kontrol skal foretages, før systemet tages i brug.

Jeg ved ikke, hvorfor fejlen så kan gentage sig.

Magnus Jørgensen

Systemet kan jo slet ikke have været testet.
Hvordan kan kvalitets kontrollen have været så ringe?
Hvordan kan man retfærdiggøre at fortsætte med brugen af sundhedsplatformen?
Hvor mange andre fejl af denne kaliber ligger mon gemt?

Anne-Marie Krogsbøll

"fejl, som bunder i en automatisk funktion i medicinmodulet, IMS eller Intelligence Medical Selection"

Er det en fejlbehæftet funktion i Epics SP, eller er det en fejl i implementeringen/samspillet med de danske systemer? Eller er det ingen af delene? For det er jo i første tilfælde mærkeligt, hvis det er en fejl, der kun optræder i Danmark?

Hvis det er en fejl i selve Epics SP-medicinmodul, så er det da mærkeligt, hvis den ikke optræder andre steder i verden også? Og i givet fald: Hvorfor har vi så ikke - på trods af utallige "referencebesøg" hos andre Epic-hospitaler rundt om i verden - været meget opmærksomme på denne fejlrisiko herhjemme, så den fra start blev udbedret? Hvordan kunne der gå så lang tid? Det er trods alt en fejl, der kan have store konsekvenser for patienterne (og de stakkels læger, som pga. fejlen kommer til at ordinere forkert).

Var det ikke netop den slags, som man påstår er fordelen ved et sådant verdensomspændende system, med dertil hørende tætte samarbejeder med andre hospitaler rundt omkring i verden (og dertil hørende store og tilbagevendende rejseudgifter),at det er et gennemprøvet system, og at vi får samarbejder med andre sundhedsvæsner verden over, og derfor kan drage nytte af deres erfaringer?

Så hvor er andre sundhedsvæsners erfaringer med denne fejl?

Og husker Gitte Fangel at fortælle andre lande om den, når hun rejser rundt som "Epic-ambassadør" (eller hvad hun nu laver på de rejser).

  • Trondheim, Norge - Gitte Fangel Programdirektør kr. 2786 Oplæg om Sundhedsplatformen
  • Stockholm, Sverige - Gitte Fangel Programdirektør kr. 1986 (fly og forplejning) Oplæg om Sundhedsplatformen
  • Stockholm, Sverige Gitte Fangel Programdirektør kr. 2965 Oplæg om Sundhedsplatformen på it-konference
  • Reykjavik, Island Gitte Fangel Programdirekør kr. 3521 Oplæg om Sundhedsplatformen
  • Madison, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 14881 User Group Meeting
  • Cambridge Gitte Fangel Programdirektør kr. 5577 Referencebesøg vedr. EPIC erfaringer
  • Chicago, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 10218 User Group Meeting
  • Memphis, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 25906 Referencebesøg på EPIC hospitaler
  • Chicago, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 7848 UGM
  • Nijmegen, Holland Gitte Fangel Programdirektør kr. 1979
    Referencebesøg til Holland, på Radboud Hospital
  • Madison, USA Gitte Fangel SP programdirektør kr. 16908
    User Group Meeting
  • Holland Gitte Fangel Vicedirektør (ukendt beløb) Europædisk User Group Meeting

(Mht. beløbene, så har jeg indtryk af, at de ledende medarbejdere nogen gange betaler samlede f.eks. restaurationsregninger for andre rejsedeltagere også - så de store beløb er ikke nødvendigvis Fangels eget forbrug)

Herudover har hundreder af andre ledende medarbejdere været på flere UGM's, "Executive Sitevisit EPIC", XGM's osv.

I 2014 var ca 110 medarbejdere på certificeringsbesøg af mellem 5 og 10 dages varighed hos Epic i USA.

Så hvordan kan så væsentligt en medicineringsfejl gå under radaren i over 2 år, når der er så omfattende samarbejde med andre Epic-hospitaler? Er det en fejl i Epics system, eller er det en fejl, der er opstået herhjemme? Og husker Gitte Fangel at oplyse andre lande om sådanne alvorlige fejl, når hun er på "ambassadørrejser" rundt om i verden? (som jeg i øvrigt ikke forstå, at regionen skal betale - selv om det er småpenge i den store sammenhæng). Eller har hun/regionen underskrevet nogen "Non Disclosure Aggreements" om den slags?

https://www.regionh.dk/politik/spoergsmaal-fra-regionsraadet-til-adminis...

Anne-Marie Krogsbøll

Hov, jeg glemte sørme nogen rejser:

  • Madison, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 15929 Kundebesøg hos EPIC, herunder uddannelse​
  • Madison, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 40979 Referencebesøg hos andre EPIC hospitaler
  • Madison, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 35434
    Executive Sitevisit EPIC
  • Madison, USA Gitte Fangel Programdirektør kr. 34654
    EPIC User Group Meeting
Bjarne Nielsen

"fejl, som bunder i en automatisk funktion i medicinmodulet, IMS eller Intelligence Medical Selection"

Der er noget her, som jeg ikke forstår: Er der virkelig tale om et system, som ændrer i lægerne ordinationer?

Jeg kan forstå, hvis et system foreslår alternativer, og jeg er helt med på, at systemet meget gerne må advare om det usædvanlige ... og i særlige tilfælde måske endda forlange en kontrasignering ... men det skal fgm. ikke ændre i noget, som lægerne har valgt!

Heller ikke selvom der er tale om en ækvivalent mængde aktivstof. Det kan være rigtigt mange gode grunde til, hvorfor en ordination ser ud præcist som den gør - f.eks. kan der være taget hensyn til patienter med synkebesvær.

Mogens Lysemose

Den mest graverende fejl synes jeg ligger i at de ansvarlige nedtoner fejlen og ikke tager den seriøst fra starten: "Ja der står dobbelt dosis på medicinæsken men det som står i Sundhedsportalen er rigtigt så det kan fru Hansen jo bare slå op på sin computer når hun står og skal tage medicin og tænker det var da sært, jeg skal da ikke stole på det apoteket og lægen har skrevet ".

De fleste ældre er jo autoritetstro og tror ganske rimeligt at de ikke får farlige doser ved at følge den skrevne vejlending.

Så hvordan kan man mene det er en uskyldig fejl???

Desuden ved alle jo at hvis man fordeler blodtryksmedicin ud på f.eks. morgen og aften så får man fordele:
1) Bedre døgnregulering da man ikke starter med høj plasmakoncentration som så falder hele døgnet (mindre risiko for faldulykker, højt blodtryk osv.)
2) Færre bivirkninger da man tager halv dosis i stedet for at starte med dobbelt plasmakoncentration.

Så jeg forstår slet ikke arguementet med at medicinmodulet automatisk skal ændre i lægens ordination for at spare tabletter.

Anne-Marie Krogsbøll

1) Bedre døgnregulering da man ikke starter med høj plasmakoncentration som så falder hele døgnet (mindre risiko for faldulykker, højt blodtryk osv.)
2) Færre bivirkninger da man tager halv dosis i stedet for at starte med dobbelt plasmakoncentration.


Vigtig pointe, Henning Lysemose. Så man kan undre sig over, at det overhovedet har været en ønsket funktion, at systemet uden videre omregner til færrest mulige piller? Hvad har de dog tænkt på? Hvorfor i alverden skulle den ordinerende læge skrive noget andet doseringsmæssigt, end han mener? Det giver ingen mening.

Har der overhovedet været læge(r) med inde over, eller har der siddet nogle talfikserede regnedrenge og regnet på, hvor mange millioner man kunne spare ved at nedbringe antallet af piller? Hvis medicin kun skal gives én gang om dagen, kan man måske lige spare et par besøg af hjemmesygeoplejerske pr. patient?

Sagen trænger i den grad til at blive "udboret": Følger man nu op med grundig, manuel evaluering af alle forløb, hvor funktionen har været anvendt (for bivirkninger kommer ikke nødvendigvis automatisk frem til "systemet", for patienten er ikke nødvendigvis klar over, at der er tale om bivirkninger)?

Hvem har taget initiativ til funktionen? Hvem har udført den? Lå den i forvejen i Epic SP? Hvem har fulgt op på fejlmeldinger? Hvad er direktionens rolle i nedprioriteringen af disse fejlmeldinger? Osv. Men sagen er sikkert mørklagt, og jeg gætter også på, at Version2 (ligesom mig) efterhånden har opbrugt dette halvårs kvote af aktindsigter.

Det er jo en smart måde at forhindre ordentlig indsigt i disse kæmpeprojekter, at der er skrappe begrænsninger på muligheden for aktindsigt. Man kommer jo ingen vegne med ret til 65 aktindsigter pr. journalist, hvoraf meget mørklægges, når der er tale om disse enorme projekter.

Louise Klint

Og husker Gitte Fangel at oplyse andre lande om sådanne alvorlige fejl, når hun er på "ambassadørrejser" rundt om i verden?
(som jeg i øvrigt ikke forstå, at regionen skal betale – selv om det er småpenge i den store sammenhæng).

Jeg er bange for, at hun ikke oplyser om fejlene.
Det er der ingen "Epickunder", der har gjort indtil videre.

Og nej, jeg synes heller ikke, det giver mening, at Region H skal betale for
Programdirektørens reklamerejser for Epic.

Men ellers ved du nok, Krogsbøll, at det kan begynde at ligne bestikkelse
eller korruption, hvis Sælger betaler rejserne...
Det har vi lovgivning om, så den må hun og Regionen hellere overholde ;)

Men det er rigtignok win-win for Epic!

Denny Christensen

Når en medicin, eks Paracetamol, kan fås i pilleform med forskellige dosering, 100 mg, 200 mg, etc. så kan fejlen lige så godt ligge i kvaliteten af data.

I dette tilfælde kunne det være så banalt at der er indrapporteret Paracetamol og ikke i kombination med de mange doseringer af aktivt stof.

Eller datamodellen foreskriver at der indrapporteres Paracetamol og i kombination med de forskellige dosering af aktivt stof, og det er så bare ikke gjort fyldestgørende af dem der har lagt data i. Værre endnu, default for Paracetamol anvendes fordi ingen får trykket på Paracetamol først og siden den dosering der ønskes, hvorefter default værdi vælges. Det er set mange gange før (og løsningen er ingen default værdi at have og så bliver mange brugere tossede over at skulle vælge selv når det nu normalt er ....).

Bare for at sige (skrive) at indtil vi ved hvad fejlen går ud på er det ikke sikkert at det er systemet det er galt med, det kan lige så vel være data eller brugen af systemet.

Anne-Marie Krogsbøll

Men ellers ved du nok, Krogsbøll, at det kan begynde at ligne bestikkelse
eller korruption, hvis Sælger betaler rejserne...


Tak for svar, Klint :-)
Min tanke var nu, at det er det modtagende land, der skulle betale - for ellers er det jo netop, at det begynder at se "mystisk" ud.

Hvis Norge gerne vil høre noget om Epics SP, så kan Norge vel invitere Fangel og betale? Så hvis man ud af, hvem der betaler, kan udlede, at Norge sådan set ikke har udvist nogen særlig interesse for et sådan besøg, og at det er kommet i stand på de sjællandske regioners foranledning, så er det da rigtigt mystisk - hvorfor begynder de på eget initiativ på sådan noget?

Er der aftaler med om den slags Epic? Hvorfor? Det burde jo ikke forekomme .....​

Anne-Marie Krogsbøll

Bare for at sige (skrive) at indtil vi ved hvad fejlen går ud på er det ikke sikkert at det er systemet det er galt med, det kan lige så vel være data eller brugen af systemet.


Det er rigtigt, Denny Christensen - men hvis det er et problem, der stort set kun/mest optræder i de to SP-ramte regioner, så må der jo være en god forklaring på det? Lægerne er vel ikke dummere der end andre steder?

(nu mangler vi da bare, at det opdages, at der - hvis du har ret - er nøjagtigt samme fejl i andre regioner - med tusindvis af ramte patienter)

Louise Klint

Min tanke var nu, at det er det modtagende land, der skulle betale – for ellers er det jo netop, at det begynder at se "mystisk" ud.
Hvis Norge gerne vil høre noget om Epics SP, så kan Norge vel
invitere Fangel og betale?

Ja, naturligvis, du har fuldkommen ret. Det er sådan, det burde være.
Man inviterer og betaler for ”ydelsen”.

Nu ved jeg søreme ikke…

Anne-Marie Krogsbøll

Gad vide, om denne fejl, beskrevet i en læserkommentar i New York Times, er eksisterende/opdaget herhjemme?
"(GIGO - one particular error that is perhaps not Epic but the use of it is the fact that short-term medications do not have end dates - they show up as being current when they could be ended or just a one-time dose. My MIL went to the ER and got one shot of an anti-seizure medication while she was there. It is now on her record and she has to argue with the doctors that it is wrong, causing her anxiety and them to doubt her over "the computer". I would love to know whether Epic employees with long-term medical issues have formed a committee to give insight to the company top brass. The input would be invaluable to all of us.."
https://www.nytimes.com/2018/12/20/business/epic-systems-campus-verona-w...

Log ind eller Opret konto for at kommentere
Brugerundersøgelse Version2
maximize minimize