Fejl i Sundhedsplatformen gav forkert udløbsdato på 1.400 patienters medicin

Illustration: Das Büro
Sundhedsplatformens samspil med Fælles Medicinkort har været genstand for kraftig kritik. En enkelt dag i juni måned kom der fejl på mere end 1.000 ordinationer.

Medicinhåndtering i Sundhedsplatformen har været ramt af betydelige problemer, og en enkelt dag i juni måned betød en fejlslagen opdatering, at der blev hæftet forkerte udløbsdatoer på medicin-ordinationer til mere end 1.000 patienter.

Det fremgår af et statusnotat fra Region Hovedstaden til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Region H's EPJ-system har blandt andet haft svært ved at spille sammen med Fælles Medicinkort (FMK), og det var netop her, at det gik galt den 25. juni.

»I forbindelse med opdatering af systemet opstod en fejl, der bevirkede fluktuerende problemer med opdatering af FMK. For at rette denne fejl blev der gennemført en akut ændring, som bevirkede, at der for alle nye ordinationer af lægemidler blev påtvunget en udløbsdato på ordinationen,« skriver Region H i notatet.

Læs også: Region H erkender: Medicinhåndtering i Sundhedsplatformen er for besværlig

»Fejlen havde stået på i fem timer, da den blev opdaget og rettet. Der blev efterfølgende udsendt lister til hospitalerne indeholdende ca. 1.400 patienter, hvor det enkelte hospital skulle sikre, at udløbsdato blev slettet.«

Læs også: Læger: Sundhedsplatformen årsag til fejlmedicinering af psykisk syg

Version2 har tidligere omtalt en sag, hvor fejl i Sundhedsplatformen betød, at en patient fik dobbelt dosis antipsykotisk medicin over en hel weekend.

Ifølge Region Hovedstaden betød fejlen i juni måned, at flere patienters medicin er blevet forsinket, men der er ikke fundet helbredsmæssige konsekvenser for nogen.

»Der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser, hvor patienter er blevet skadet som følge af den påtvungne udløbsdato.«

Tips og korrekturforslag til denne historie sendes til tip@version2.dk
Følg forløbet
Kommentarer (10)
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først
Hans Nielsen

"Der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser, hvor patienter er blevet skadet som følge af den påtvungne udløbsdato".

Men det er det sikkert andre steder ?

Patienten fik en alt for sent kraft diagnose og behandling, og det er bare synd, og det må han så dø med. Men det bliver bedre et år eller to efter hans begravelse.

Vi beklager fra Jylland, at i må leve med et sådan system på Sjælland. Men så fyr dog ledelsen i region, næste gang der skal være valg.

Kan dog ikke se hvorfor i absolut vil have at hele landet skal have samme system, med en oprettelse af et landsdækkende sundheds system.

At i har en tåbelig ledelse og administration i jeres Regioner. Det løses ved fyring og rigtige valg på fra jer. Hvis i mener at det er vigtigt, så vælg nogle andre Politikere. Ikke ved (måske) at udbrede problemet til hele landet.

Anne-Marie Krogsbøll

"Der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser, hvor patienter er blevet skadet som følge af den påtvungne udløbsdato".


Jeg kunne godt tænke mig at se en anonym besvarelse fra læger og plejepersonale mht., om de i det hele taget indberetter utilsigtede hændelser for tiden. Mon ikke det er den slags, man let kommer til at "glemme" i en i forvejen presset dagligdag, hvor man er dødtræt af alt for mange registreringer? Er formular til indberetning af utilsigtede hændelser en integreret del af SP? I givet fald: Ved vi, at SP faktisk registrerer den slags korrekt?

Jeg stoler ikke på den nuværende direktion over en dørtærskel, så denne forsikring giver jeg ikke meget for. Men forhåbentlig er medicinen på hospitalerne så langt fra sidste anvendelsesdato, at direkte dårlig medicin ikke er blevet givet, udløbsdato eller ej.

Anne-Marie Krogsbøll

Jeg er ikke helt sikker på at det er politikere der har valg systemet, så man kan måske ikke bebrejde dem for valget. Men tingene skal have konsekvenser. Der skal graves i hvordan man har valgt det system de har valgt.


Et godt og foruroligende bud (som ligner, hvad jeg tidligere har fremført i diverse kommentarer her), kan man læse i denne advarsel fra en forskningschef. Og det er rigtigt dejligt, at denne advarsel faktisk kommer fra en forskningschef - det er ikke hver dag, det sker:
http://ugeskriftet.dk/nyhed/forskningschef-advarer-taenk-jer-om-naar-i-t...

Men lige meget hjælper det sikkert - lobbyisternes sirenesang er alt for lokkende for både ledende overlæger, politikere og topembedsmænd, som kommer i kløerne på disse repræsentanter for pengemænd på højt niveau. Hvor partikassedonationer, forskningsgrants, diverse smøremidler (som anses for normalt og uskyldigt i de kredse, i følge en tidligere dsb-direktør), konferenceinvitationer og andre invitationer går ind, går forstanden (i følge en kommentar med insiderkendskab for nylig godt hjulpet af gin) og kravet om evidens og dokumentation for lyksalighederne ud.

Lad os nu få åbnet for indsigt i parti- og kandidatkasser, og lad os få fjernet den forbryderiske Mørklægningslov. Så kan det være, at vi kan komme til bunds i, hvor i kæden det er, den springer af - med tiltagende katastrofale følger for os arme borgere.

Louise Klint

Der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser, hvor patienter er blevet skadet som følge af…

Skriver Region Hovedstadens administration i sin status til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der er skrevet mange lignende svar, til samme styrelse, siden Sundhedsplatformen gik i luften, maj 2016.
På den vis har it-systemet fået lov at fortsætte sin drift, gennem mere end 2 år nu, med et fejlbehæftet, risikabelt medicinmodul/integration.
(På et tidspunkt, hvis jeg får tid, skal jeg samle de sager, jeg har, bare fra medierne, de seneste 2 år, siden SP gik i luften. Det bliver en lang liste).
Problemerne har været kendt siden starten og eksisterer endnu. Den seneste melding er, at de ikke bliver løst i år:

Regionen har planlagt 36 forbedringer af medicinmodulet, men af dem vil kun 14 blive gennemført i efteråret, 17 vil blive udskudt til februar, mens fem vil blive gennemført i løbet af 2019, noterer regionen i gennemgangen af sagen.

http://ugeskriftet.dk/nyhed/forbedringer-af-medicinmodulet-i-sundhedspla...

På mig, virker det til, at Region Hs administration har den opfattelse at:
Så længe der ”ikke skete noget” (ingen kom til skade) = Er der intet problem.

For mig at se, er det en fatal fejlslutning. Det virker ikke til, at man har erkendt sagens alvor. Hvorfor skete der ikke noget?
Fordi fejlen blev opdaget. Akkurat som fejlene er blevet opdaget mange gange før. Men overvej engang, hvilken permanent, kritisk situation, man sætter sundhedspersonale og patienter i.

Personalet må således konstant være ekstra på vagt. Når arbejdsredskabet er utilregneligt, og det ikke er til at forudse, hvornår medicinmodulet vil være årsag til fejl, bliver det nødvendigt at tjekke og dobbelttjekke og tjekke efter igen. Det er jo ikke ligegyldigt, om patienten får sin medicin i hel, halv eller dobbelt dosis. Eller slet ikke.
Det er ikke noget, man spøger med.

Fejlene har været forskelligartede og er til dels registreret i overgangene mellem afdelinger og hospitalsafsnit. Nogle gange er en dosis blevet fordoblet, nogle gange forsvinder ordinationer ud af systemet, nogle fejl er slet ikke til at se for personalet, fordi skærmbilledet viser ordinationen korrekt, men siden ændrer den, som senest rapporteret her: https://www.dr.dk/radio/p1/p1-debat/p1-debat-2018-07-25

Der er pænt travlt på vores hospitaler. De sundhedsfaglige har relativt meget om ørerne, mange har løbesko på, der er 117 ting at huske på og formidle, dagen er hektisk og fuld af afbrydelser.
Hvornår og hvor ofte skal personalet læse korrektur på dagens ordinationer? Nå at nurse systemet, i hverdagens arbejdspres, når der også er patienter, der venter?

Nu er jeg hverken læge eller sygeplejerske. Det er Torben Stentoft og embedsværket, så vidt jeg ved, heller ikke. Sophie Hæstorp ej heller. Men prøv at forestille dig, at du, som en læge, står med ansvaret for andre menneskers ve og vel. Hvilken iboende risiko, der ligger i medicinmodulets upålidelighed, for dine patienter, i fald du ikke opdager de kontinuerlige fejl. Men hvordan skal du opdage dem, hvis de ikke er til at se?

Jeg mener, at de fleste af os må kunne indse alvoren i den aktuelle situation.
Alligevel spørger Administrationen blot, til allersidst i sin afrapportering ^^, hvornår de kan slippe for at skrive flere rapporter:

Fremtidig rapportering
[…] Administrationen ønsker, at Styrelsen tager stilling til, hvornår disse regelmæssige statusbeskrivelser kan indstilles.

Så vigtigt er det jo åbenbart heller ikke… Der er jo ikke rigtig noget problem.

Anne-Marie Krogsbøll

[…] Administrationen ønsker, at Styrelsen tager stilling til, hvornår disse regelmæssige statusbeskrivelser kan indstilles.


Tak for at gøre opmærksom på den bemærkning, Louise Klint. Den er godt nok fræk. Det er vel indlysende, at "disse regelmæssige statusbeskrivelser" ikke kan indstilles, før der er styr på SP, så denne fungerer efter hensigten. Har de tænkt sig at aftvinge styrelsen et løfte om en slutdato? Hvad bilder de sig ind? Man kan da kun om muligt blive endnu mere bekymret over den direktion, når man ser en bemærkning som denne - de har bestemt ikke fattet sagens alvor.

Povl Hansen

"Der skal graves i hvordan man har valgt det system de har valgt."

Rygtet siger af det skyldes af Formanden for Region Hovedstaden var sur på en anden region fordi de havde fået en sundheds dims som Regionen Hovedstaden gerne ville have og derfor ville hun ikke vælge deres system

Anne-Marie Krogsbøll

Tak for svar, Povl Hansen. Men så længe det bare er på rygteplan, er det ikke til at få skovlen under de skyldige. Det bør kulegraves, for det skyldes ikke dumhed, når man f.eks. fjerner "højrisiko projekt" fra business casen, inden den forelægges politikerne. Eller når man (direktionen) i følge Flemming Pless på seneste regionsrådsmøde sender politikerne på hospitalsbesøg i Holland, uden at de får andet end skønmaleri med hjem, selv om der vist også der var mange implementeringsproblemer. Osv. osv. - listen af "fiflerier" og skønmalerier fra direktionens side er jo alenlang. Den bør kulegraves og analyseres for alvor, så vi kan få frem i lyset, hvilke hensyn som styrede direktionens handlemåde, når det nu er blevet klart for alle, at det i hvert fald ikke var saglige hensyn. Så må det jo være noget andet?

Log ind eller Opret konto for at kommentere
Pressemeddelelser

Welcome to the Cloud Integration Enablement Day (Bring your own laptop)

On this track, we will give you the chance to become a "Cloud First" data integration specialist.
15. nov 2017

Silicom i Søborg har fået stærk vind i sejlene…

Silicom Denmark arbejder med cutting-edge teknologier og er helt fremme hvad angår FPGA teknologien, som har eksisteret i over 20 år.
22. sep 2017

Conference: How AI and Machine Learning can accelerate your business growth

Can Artificial Intelligence (AI) and Machine Learning bring actual value to your business? Will it supercharge growth? How do other businesses leverage AI and Machine Learning?
13. sep 2017
Jobfinder Logo
Job fra Jobfinder